Apprendre le français

Récapitulatif des informations fournies dans votre

demande d'admission à un cours de français à
temps partiel et à l'aide financière pour les
personnes immigrantes.

Mauricio De Jesús Palomino Espinosa

Numéro de dossier : G2303232926
Date de soumission : 2023-08-06
 Récapitulatif des informations fournies

RENSEIGNEMENTS PERSONNELS

Identité
Nom(s) de famille Prénom(s)

Palomino Espinosa Mauricio De Jesús

Sexe Date de naissance (AAAA-MM-JJ)

Masculin 1986-05-24

Ville de naissance Pays de naissance

Cartagena Colombie
 COORDONNÉES

Adresse courriel
mpalomino2486@gmail.com

Adresse de résidence
Adresse

1065-1 rue Beaugrand

Pays Province / État

Canada Québec

Ville Code postal

Acton Vale J0H 1A0

Téléphone
Téléphone au domicile

1 56719081

Téléphone cellulaire

1 5794891242

Téléphone au travail

1 5794891242
 SITUATION AU CANADA

Quelle est votre situation au Canada ?

Statut temporaire

Avez-vous un numéro de référence individuel du ministère de l'Immigration, de la Francisation et de l'Intégration (MIFI) ?

Oui

Numéro de référence individuel du MIFI

C4635305

Avez-vous un identifiant unique au fédéral (IRCC) ?

Oui

Numéro d'identifiant unique au fédéral (IRCC)

1124886781

SCOLARITÉ

Nombre total d'années d'études (scolarité)

15

CONNAISSANCE DU FRANÇAIS

Quelle est votre connaissance du français ?

Faible

LANGUES PARLÉES À LA MAISON

Quelles langues parlez-vous à la maison ?

Espagnol
 LIEU DE FORMATION ET DISPONIBILITÉS

Région administrative

16 - Montérégie

Lieu de formation préféré

Centre d'éducation des adultes Saint-

Hyacinthe-Acton Vale

Souhaiteriez-vous suivre un cours à distance, si nous vous le proposons ?

Oui

Combien de fois par semaine pourriez-vous suivre un cours de français ?

5 fois par semaine

Disponibilités pendant la semaine

Soir

Disponibilités en fin de semaine

Avant-midi
 AIDE FINANCIÈRE

Souhaitez-vous recevoir l'aide financière pour participer aux cours ?

Oui

Recevez-vous des prestations d'assurance emploi (assurance-chômage) ?

Non

Recevez-vous des prestations du Régime québécois d'assurance parentale (RQAP) ?

Non

Recevez-vous des prestations de la Commission des normes, de l'équité, de la santé et de la sécurité du travail (CNESST) ?

Non

Recevez-vous des prestations du ministère de l’Emploi et de la Solidarité sociale pour votre participation à une formation ?

Non

Recevez-vous des prestations du Programme spécifique d'aide pour les Ukrainiens ?

Non

Recevez-vous des prestations d'assistance sociale ?

Non

Numéro d'assurance sociale (NAS)

*** - *** - 689

Date d’expiration de votre numéro d’assurance sociale (NAS)

2025-06-19

AIDE FINANCIÈRE POUR LA GARDE DE VOS ENFANTS OU DES PERSONNES

HANDICAPÉES À VOTRE CHARGE

Demandez-vous une aide financière pour la garde de vos enfants ou des personnes handicapées à votre charge ?

Non
 ACCOMPAGNEMENT

Est-ce qu’un organisme ou un établissement scolaire vous a accompagné pour remplir cette demande ?

Non

DOCUMENTS

Statut temporaire
Type de Statut temporaire
document :

Fichier : Permis de travail.pdf

 CONSENTEMENT

Déclaration

Je déclare que tous les renseignements fournis dans ma demande sont complets et exacts.

Je déclare que toutes les copies des documents fournies en appui à ma demande sont des
reproductions exactes et complètes des documents originaux.

Je comprends que le Ministère peut exiger que je lui fournisse des preuves écrites pour appuyer les
renseignements fournis dans ma demande. Le cas échéant, le délai de traitement sera plus long.

Je comprends que si je fournis des renseignements erronés ou trompeurs, de faux documents ou

des documents altérés, le Ministère pourra mettre fin, en tout temps, à ma formation.

Je comprends que j’ai l’obligation d’aviser le Ministère de tout changement relatif aux
renseignements transmis dans le présent formulaire à compter de la date de transmission de ma
demande et jusqu’à la fin de ma formation.

 Cochez ici pour déclarer ce qui précède.

Date

2023-08-06