Département de la santé et de l’action sociale (DSAS)

Direction générale de la cohésion sociale (DGCS)

Office cantonal des bourses d'études (OCBE)
Rue Cité-Devant 14 - 1014 Lausanne

Demande de bourse d’études FL42ML-CQN949/R pour l’année de formation 2022-2023 pour :

Shana Kamil
(26.07.2005)

Afin que votre demande soit prise en compte, le présent document doit impérativement être
imprimé, signé et retourné à l’Office cantonal des bourses par courriel en format PDF à
info.bourses@vd.ch.

Les signatures de la personne en formation et de ses parents doivent être présentes (même si la personne en
formation est majeure et indépendante au sens de l’art. 28 LAEF). Les signataires prennent acte :
• que l’OCBE est amené à consulter les données fiscales de la personne en formation, de ses parents ainsi que
de chaque membre de l’Unité Economique de Référence (UER au sens de la LHPS) figurant dans le SI-RDU,
afin d’établir la capacité contributive et déterminer le montant des aides à allouer.
• du droit de l’OCBE de consulter les données concernant les études ou la formation directement auprès des
organes de formation.
• que le montant des chiffres 650 et 800 de leur taxation ainsi que le montant calculé de leur Revenu
Déterminant Unifié (RDU au sens de la LHPS) peuvent figurer dans le procès-verbal du calcul de la bourse
communiqué à la personne en formation majeure ou à son représentant légal.
• que par leur signature, ils autorisent expressément l’OCBE à récolter auprès des tiers toutes les informations
qui les concernent et qui sont utiles à la détermination du droit aux prestations de la personne en formation
(notamment auprès des caisses de compensation AVS, des offices AI et des institutions de prévoyance
compétents).
• que par leur signature, le demandeur de bourse ou son représentant légal attestent avoir pris note du fait que
toute modification de sa situation doit être annoncée sans délai à l’OCBE (en particulier interruption de
formation, redoublement, changement de formation, modification significative de la situation financière, etc...).
• que le demandeur de bourse ou son représentant légal certifie par sa signature originale l’exactitude des
renseignements figurant dans le formulaire et les annexes soumis par voie électronique ou par courrier.

Signature du père : ............................................................................

Signature de la mère : ............................................................................

Signature de la personne en formation
(obligatoire) :
............................................................................

Lieu : Date :

OCBE | info.bourses@vd.ch | www.vd.ch/ocbe | +41 21 316 33 70

 Département de la santé et de l’action sociale (DSAS)
Direction générale de la cohésion sociale (DGCS)
Office cantonal des bourses d'études (OCBE)
Rue Cité-Devant 14 - 1014 Lausanne

Les justificatifs suivants doivent être fournis pour finaliser votre demande :

Fourni ? Justificatif

Personne en formation

Bail à loyer ou attestation du logeur

Carte identité (recto-verso) ou passeport

Dernière facture détaillée du loyer

Formation

Attestation de formation de la personne en formation

Document attestant du temps de formation par semaine

Cursus de formation

Copie du titre obtenu: Autres écoles de formation générale

Père

Dernier décompte chiffré de RI

Coordonnées bancaires

Carte bancaire

Documents optionnels

Certificat médical circonstancié (optionnel)

Convention DGEJ (anciennement SPJ) (optionnel)

Courrier explicatif (optionnel)

Fiche informative MIS/FORJAD/FORMAD (optionnel)

Procuration (optionnel)

Pour ajouter les justificatifs non fournis, veuillez vous reconnecter à votre demande en utilisant le courriel
reçu sur votre adresse de messagerie.

OCBE | info.bourses@vd.ch | www.vd.ch/ocbe | +41 21 316 33 70

 Administration cantonale vaudoise
Demande FL42ML-CQN949

eBourse - Résumé de la demande de bourse

Formulaire de demande de bourse d'études

Informations sur votre demande

Année de formation de la 2022-2023
demande
Type de demande Bourse
Avez-vous déposé une Oui
demande de bourse/prêt
durant les 5 dernières
années ?
Etes-vous domicilié-e sur Oui
le Canton de Vaud ?

Questionnaire d'éligibilité
Préavis Positif

Personne en formation
Nom Kamil
Prénom(s) Shana
Date de naissance 26.07.2005
Téléphone Portable +41 76 469 08 04
Politesse Madame
Etat civil Célibataire
NAVS13 756.9510.1768.32
Nationalité Suisse
Canton d'origine Vaud
Lieu d'origine Lausanne
Tutelle ou Curatelle Non
Domicile de la personne 3 Chemin de la Forêt
en formation 1018 Lausanne
Suisse
Domicile de la personne Chez ses parents
en formation
Email shanakamil60@icloud.com

Formation
Titre visé Diplôme
Etablissement de Gymnase
formation

24.09.2022 22:28:43 - (PR) - page 1

Ville de formation Lausanne
Spécialité / type de Culture générale
formation
Pays de formation Suisse
Canton de l'entreprise Vaud
Durée normale de la 3 Années
formation en cours
Début de la formation 01.08.2021
Fin de la formation 01.07.2024

Informations sur l'étape de la formation

Année de formation 2ème
Année doublée Non
Début 01.08.2022
Fin 01.08.2023
Type de formation A plein temps

Cursus de formation
Adresse
Lausanne
Date Du 01.08.2020
Date Au 01.08.2024
Canton Vaud
Est à l'étranger ? Non
Durée (année) 4
Type de formation Autres écoles de formation générale
Etablissement de Gymnase
formation
Titre obtenu Diplôme

Durée du cursus de formation

Durée totale (année) 4

Indépendance financière

Résumé du cursus professionnel

Cumul des revenus par
année civile en CHF

Père
Nom Kamil
Prénom(s) Ali
Date de naissance 01.04.1976
Statut Marié (mère)
NAVS13 756.2829.1907.28
Nationalite Suisse

24.09.2022 22:28:43 - (PR) - page 2

Adresse 3 Chemin de la Forêt
1018 Lausanne
Suisse
Numéro de téléphone 0764690804
Profession exercée Serveur
Taux(%) 50
Bénéficiaire des RI
prestations suivantes
Verse une pension Non
alimentaire

Personne vivant avec le père

Mère
Nom Kamil
Prénom(s) Amira
Date de naissance 20.01.1976
Statut Mariée (père)
NAVS13 756.8264.6275.77
Nationalite Suisse
Adresse 3 Chemin de la Forêt
1018 Lausanne
Suisse
Numéro de téléphone 0765316104
Profession exercée Sans emploi sociale
Taux(%) 100
Bénéficiaire des Aucune
prestations suivantes
Verse une pension Non
alimentaire

Personne vivant avec la mère

Frères et sœurs de la personne en formation

Nom Kamil
Prénom(s) Lana
Date de naissance 13.11.2006
A charge des parents De la mère et du père
Relation Frère ou soeur
Formation ou activité Scolarité obligatoire
lucrative
Va-t-il/elle déposer une
demande de bourse?
Gain mensuel net 0

Nom Kamil
Prénom(s) Zana
Date de naissance 17.05.2011
A charge des parents De la mère et du père
Relation Frère ou soeur
Formation ou activité Scolarité obligatoire
lucrative

24.09.2022 22:28:43 - (PR) - page 3

Va-t-il/elle déposer une
demande de bourse?
Gain mensuel net 0

Nom Kamil
Prénom(s) Ivana
Date de naissance 20.09.2019
A charge des parents De la mère et du père
Relation Frère ou soeur
Formation ou activité Sans activité
lucrative
Va-t-il/elle déposer une
demande de bourse?
Gain mensuel net 0

Personne vivant avec la personne en formation

Revenus
Revenu net 0
Taux d’activité (%) 0
Pensions alimentaires 0
Rentes obtenues 0
Allocations pour perte de 0
gain
Prestations 0
complémentaires (AVS, AI,
PC Famille)
Autres contributions 0
(exemple1, exemple2,
etc.)

Dépenses
Nombre de jours de cours 5.0
par semaine
Nombre de repas pris hors 5
du domicile par semaine
(le midi)
Avez-vous 1h30 de trajet Non
(aller) entre votre lieu de
domicile principal et votre
lieu de formation (pour
autant que votre
formation ne soit pas
disponible dans un
établissement sur le
canton de VD) ?

Autres prestations
Les revenus globaux du Non
ménage de la personne en
formation et/ou celui de
ses parents ont-ils baissés
ou augmentés de plus de
20% depuis la dernière
décision de taxation
fiscale (par ex :
augmentation ou
diminution du taux
d'activité, du salaire,
prime exceptionnelle,
etc.) ?

24.09.2022 22:28:43 - (PR) - page 4

La fortune globale du Non
ménage de la personne en
formation et/ou celui de
ses parents a-t-elle
fortement augmenté
depuis la dernière
décision de taxation
fiscale (par ex : gain de
loterie, héritage) ?
La personne en formation Oui
bénéficie-t-elle de
subsides à l’assurance-
maladie (OVAM) ?
La personne en formation Non
bénéficie-t-elle de l’aide
individuelle au logement
(AIL) ?
La personne en formation Oui
est-elle domiciliée dans
l’une des communes
suivantes ?
La personne en formation Non
bénéficie-t-elle de
prestations du bureau de
recouvrement et
d’avances de pensions
alimentaires (BRAPA) ?
Suite à un jugement, la Non
personne en formation
devrait-elle recevoir une
pension alimentaire qui ne
lui est pas versée ?
Confirmation de Oui
demande(s) prestations

Coordonnées bancaires
Somme versée à Père (Kamil Ali)
Numéro IBAN CH1700767000Z09622467
J'ai un numéro IBAN Oui

Documents à joindre au dossier

Section Formation
Type de document Attestation de formation de la personne en formation
Le nom de fichier original image.jpg
Reference 1cbf3803-e54e-4c16-a1f8-84262001bc38

Section Personne en formation

Type de document Bail à loyer ou attestation du logeur
Le nom de fichier original image.jpg
Reference c144841c-6364-46b6-96c8-6de7aa920dfd

Section Père
Type de document Dernier décompte chiffré de RI
Le nom de fichier original 627DB2DB-D71C-4A3C-B187-57DC926BBDED.jpeg
Reference 30ae3a67-5b39-4e80-ba04-c3110623679f

Section Formation
Type de document Document attestant du temps de formation par semaine
Le nom de fichier original 7627F1BC-FD36-486E-92C7-493542D421BC.jpeg

24.09.2022 22:28:43 - (PR) - page 5

Reference 5470121e-89f1-4f0b-b379-bb582a183432

Section Personne en formation

Type de document Dernière facture détaillée du loyer
Le nom de fichier original image.jpg
Reference 0dfa14bb-77ba-463b-b53c-95b7576ad7fd

24.09.2022 22:28:43 - (PR) - page 6