Aides spécifiques - Aide Ponctuelle (ASAP)

(Circulaire n°2014-0016 du 08-10-2014)

Année Universitaire 2021/2022

13 déc. 2021
Dossier remis le : ……………………………
Manon Voissier
par : …………………………..
16 déc. 2021
Dossier reçu le :………………………………

INE 2 1 3 0 6 2 6 5 6 h f

Etat civil du demandeur Conjoint du demandeur (marié ou pacsé)

SAFYOUN
Nom : ………………………………… Nom : ......................................................
Salah Eddine
Prénom : …………………………….. Prénom : ………………………………...

07/05/1998,MAROC
Date, lieu de naissance : …………………………………. Nationalité : ……………………………
MAROCAIN
14/08/2021
Date d’arrivée en France : .........................…………… Date de mariage, PACS : ……………….
MAROC
Lieu de résidence familiale : ………………………………………………………………………….

CLERMONT FERRAND
Lieu de résidence pendant les études : ……………………………………………………………………

0609443457 safyounsalah@gmail.com
Tél : ………………………… Adresse mail de l’étudiant : ..…………………………………………..
0
Nombre d’enfant(s) de l’étudiant(e) : …….. 0
Age des enfants de l’étudiant(e) : ............................ ……..

Disposez-vous d’une couverture sociale ? ⃣ oui ✔⃣ non

Affiliation au régime générale de la sécurité sociale français : ⃣ oui ✔⃣ non

Adhésion à une complémentaire santé : ⃣ oui ✔⃣ non

Bénéficiaire de la couverture santé solidaire : ⃣ oui ✔⃣ non

1
 Cursus :

Date d’obtention du baccalauréat ou de l’équivalence : 2016 Série : SMP Mention : AB

Année Aides
Études supérieures validée BCS

Année Cursus Discipline Établissement Oui /Non Oui /Non Oui /Non

2021/2022 L3(PFA) UCA en cours

2020/2021 M1(PFA) UMP OUI

2019/2020 L3(PFA) UMP OUI
2018/2019 L2(PFA) UMP OUI
2017/2018 L1(PFA) UMP OUI

Budget de l’étudiant
260
Montant global des frais d’inscription pour l’année universitaire en cours : …………………..€

RESSOURCES MENSUELLES CHARGES MENSUELLES FIXES

Bourse / Allocation annuelle 0 Loyer ou frais d’hébergement 270

Activité salariée
(Emploi, stage rémunéré ou missions) 0 Alimentaire 200
Ressources conjoint 0 Charges (électricité, assurances…) 50
Pension alimentaire 0 Transport / Carburant 5
Aide familiale
0 Mutuelle/santé 0
Aide au logement
O Téléphone / Internet 30
Prestations CAF (R.S.A, AAH,
AF…) 0 Scolarité 250
Autres (à préciser) 0 Autres 300
TOTAL RESSOURCES (A) O TOTAL CHARGES (B) 1105
RESTE A VIVRE (A-B) : -1105 €

2
 Crédit par des amis 2000
Nature de la dette : …………………………………. Montant : …………………………………€
100
Découvert bancaire autorisé : …………………….... €

Environnement familial

Situation des parents ou représentants légaux :

Mariés / pacsés ✔ Divorcés / séparés Célibataires Veuf (ve) Autre

Situation (profession, chômage …)

Parent1 ou tuteur
légal sans emploi
Parent 2 ou
tuteur légal femme au foyer

Motif de la demande (Veuillez exposer brièvement les raisons de votre demande et le montant souhaité)

Bonjour madame / monsieur

J'espère que vous allez bien pendant ces moments difficiles
Je soussigné Salah Eddine Safyoun étudiant marocain en licence 3 à l'université de
Clermont-Ferrand. Je viens de vous écrire ces lignes pour vous expliquer ma situation sociale,
psychique et surtout ma situation financière actuelle.Actuellement je suis en période d'examens
avec des poches vides, depuis le début de décembre je n'ai reçu aucun Euro de la part de
mes parents, ce qui m'a poussé de prendre des crédits de mes amis et mes colloques, jusqu'à
ce jour là je dois les rendre 2000 Euros, aujourd'hui ils refusent de me prêter 10 euros pour
acheter la nourriture. Ma catastrophe s'arrête pas ici le 20 novembre dernier mon père qui est
mon seul garant est décédé, maintenant je passe d'une période de dépression très mauvaise.
C' est pour cela je demande votre aide au moins au niveau financier, pour pouvoir dépasser
cette période et continuer mes études pour réussir ma licence.À toutes fins utiles, je joins tous
les éléments attestant de ma situation financière difficile actuelle.J'attends votre réponse avec
impatience, je vous prie de croire, Madame, Monsieur, en l'assurance de mes sincères
salutations.
Cordialement,

Après évaluation sociale par l’assistant(e) de service social, votre demande sera traitée en commission
de façon anonyme. Une réponse vous sera adressée par mail ou par courrier. Aucune information ne
sera donnée par téléphone.

3
PIECES JUSTIFICATIVES (Tout dossier incomplet ne sera pas étudié en commission)

☐ Certificat de scolarité et carte d’étudiant (obligatoire)

☐ RIB au nom de l’étudiant (obligatoire)
☐ Le dernier avis fiscal des parents
☐ Le dernier avis fiscal de l’étudiant
☐ Justificatifs des ressources de l’étudiant (CAF, Salaires, bourses, pension alimentaire, gratification de
stage…etc.) et du conjoint le cas échéant
☐ Justificatifs des charges (loyer, énergie, taxe d’habitation…)
☐ Dernier relevé de notes
☐ 2 derniers relevés de compte bancaire (compte courant et épargne)
☐ Historique des dernières opérations bancaires au moment de la demande
☐ Convention de stage
☐ Autre (toute pièce justifiant de votre demande)

Je certifie sur l’honneur l’exactitude des renseignements et des pièces justificatives fournies. En cas de fausse
déclaration, je m’expose à des poursuites.

En cas d’accord pour une aide destinée à solder ou atténuer une dette, j’autorise le Crous à verser directement
cette aide au créancier dont j’ai fourni les coordonnées.

En cas d’accord pour une aide au logement j’autorise le Crous à verser directement cette aide au bailleur
(Crous, bailleur social ou propriétaire privé) au titre de l’atténuation de ma dette, du versement de ma caution,
ou du versement de mon loyer.

Date : Signature de l’étudiant précédée de la mention

« Lu et approuvé »
16 déc. 2021
Lu et approuvé

Le traitement de votre demande nécessite un traitement informatisé. Aussi, conformément au règlement

général sur la protection des données entré en vigueur le 25 mai 2018, vous pouvez bénéficier d’un droit
d’accès, de rectification, de portabilité, de conservation, d’effacement de celui-ci ou d’une limitation de
traitement des données. Cette requête doit être adressée auprès du Crous qui a traité votre demande.