P NP

Nom : Prénom :

Aides spécifiques - Aide Ponctuelle (ASAP)

(Circulaire n°2014-0016 du 08-10-2014)
Année Universitaire 2021/2022

Dossier remis le :…………… A rendre avant le : ………………

Dossier Suivi par : M.A. :

INE : …/…/…/…/…/…/…/…/…/…/…/

ETAT CIVIL DU DEMANDEUR : CONJOINT ou CONCUBIN (marié ou pascé) du demandeur :

Nom : ………………………………………… Nom : .. ............. …………………………………..

Prénom : ……………………………………… Prénom : .................................................................

Date, lieu de naissance : ……………………………………………...

Nationalité : …………………………………………………………..
Date d’arrivée en France : .........................…………... Date de mariage, PACS : ……………….

Adresse actuelle : .................................................................................................................................

Tél : ............................................................... Adresse mail : ..... ........................................................

Nombre d’enfant(s) de l’étudiant(e) : ......................... Age des enfants de l’étudiant(e) : . ...............
Avez-vous une couverture sociale (sécurité sociale) ? Oui Non Avez-vous une mutuelle ? Oui Non 

ENVIRONNEMENT FAMILIAL
Situation des parents ou représentants légaux : Mariés , Pacsés , Divorcés , Séparés , Veuf(ve) , Autre

Nom des parents Adresse Situation professionnelle

Nom et prénom des frères et sœurs Age Situation (école, collège, université, sans emploi, etc.)
résidant au foyer parental

1
 CURSUS POST BAC EN FRANCE

Date d’obtention du baccalauréat ou de l’équivalence : Série : Mention :

Année
Études supérieures Aides
validée

Année Cursus Discipline Établissement Oui / Non BCS

2021/2022

2020/2021

2019/2020

2018/2019

BUDGET

RESSOURCES MENSUELLES CHARGES MENSUELLES FIXES

Montant mensuel Montant
Mensuel

Bourse / Allocation annuelle Loyer ou frais d’hébergement

Activité salariée
(Emploi, stage rémunéré ou missions) Electricité, gaz, eau

Pension alimentaire Assurance habitation/véhicule

Aide familiale Transport / Carburant

Prestations CAF (R.S.A,

allocations familiales, APL, Mutuelle
AAH)

Ressources conjoint Téléphone / Internet

Remboursement de crédit, prêt

Autres (préciser) étudiant…

Autres

TOTAL RESSOURCES (A) TOTAL CHARGES (B)

RESTE A VIVRE (A-B) = - - - - - - - - - - - € Montant total des frais d’inscription : - - - - - - - - - - - - - €

Dettes/Montant : - - - - - - - - - - - - - - - - - - € Nature de la dette :
Découvert bancaire : - - - - - - - - - - - - - - - € Découvert autorisé :

2
 MOTIF DE LA DEMANDE
ATTENTION AUCUNE AIDE NE SERA DONNEE POUR PAYER LES FRAIS D’INSCRIPTION
Veuillez exposer les raisons de votre demande et le montant demandé.

PIECES JUSTIFICATIVES : scan ou PDF (évitez les photos des documents). Si vous éprouvez des
difficultés pour remplir ce formulaire à distance, contactez la personne qui vous a adressé ce dossier.

3
Pour toutes les demandes :
Copie de la carte nationale d’identité ou passeport (pages justifiant de l’identité)
 Certificat de scolarité ou copie de la carte d’étudiant si celle-ci mentionne l’année d’études
 RIB au nom de l’étudiant
out document pouvant expliquer les motifs de votre demande

Justificatifs de ressources :
Pour les étudiants français, résidents, européens, détenteur du statut de réfugié ou protection subsidiaire :
otification de bourse
Avis fiscal de l’étudiant (si vous faites une déclaration fiscale) : 2020 sur revenus 2019 et 2021 sur revenus de
2020
 Avis fiscal des parents (sauf si vous n’avez plu de contacts avec eux ou êtes en situation d’autonomie) de 2020
sur revenus de 2019 et de 2021 sur revenus de 2020
 Solde des comptes au moment de la demande

Pour les étudiants internationaux :

 Notification de bourse si vous en disposez
 3 derniers relevés de compte bancaire (compte courant et épargne)

Pour les étudiants en stage :

 Convention de stage
Pour les étudiants triplants :
 Dernier relevé de notes
Pour une demande pour dette locative :
 Document attestant de la dette de loyer (fiche de situation pour les étudiants en cité universitaire)

TOUT DOSSIER INCOMPLET NE SERA PAS ETUDIE EN COMMISSION

Pourtant, si pour des raisons particulières vous ne pouvez pas fournir certaines pièces, envoyez le dossier avec
les documents dont vous disposez et vous pourrez en discuter avec l’assistante sociale lors de votre rendez-
vous. L’assistante sociale est en droit de vous demander des pièces complémentaires.

Le traitement de votre demande nécessite un traitement informatisé. Aussi, conformément au règlement général sur la
protection des données entré en vigueur le 25 mai 2018, vous pouvez bénéficier d’un droit d’accès, de rectification, de
portabilité, de conservation, d’effacement de celui-ci ou d’une limitation de traitement des données. Cette requête doit être
adressée auprès du Délégué de Protection des données (DPO) :dpo@crous-lorraine.fr ou par voie postale : DPO du Crous de
Lorraine 75 rue de Laxou 54000 NANCY

 Jecertifie sur l’honneur l’exactitude de ces renseignements. En cas de fausse déclaration, je m’expose à des poursuites.
(cochez la case)
Après évaluation sociale par l’assistant(e) de service social, votre demande sera traitée en commission de façon
anonyme. Une réponse vous sera adressée par mail ou par courrier.

Date : Signature de l’étudiant précédée de la mention

« Lu et approuvé »
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