FORMULAIRE DE FINANCEMENT DE LA FORMATION

VOTRE STATUT

N° de sécurité sociale  ou Code I.N.S.E.E (obligatoire)

 Salarié

Employeur :  privé  public

Nom de la structure :
Poste occupé :
Adresse :
Code postal : Ville :
Type d’activité :
Tel. : Adresse e-mail :

 Libéral

Adresse :
Code postal : Ville :
Type d’activité :
Tel. : Adresse e-mail :

 Demandeur d’emploi

 Étudiant (merci de nous fournir une attestation de scolarité de l’année en cours)

Formation suivie :
Établissement :

 Autre :

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FINANCEMENT DE LA FORMATION

Le montant total de votre formation est composé des :

droits d’usagers + frais de formation
(mais les deux font l’objet de versements séparés)

 Droits d’usager (droits d’inscription) : 243 €

(droits de niveau Master définis par arrêté ministériel, définitifs en juillet de chaque année).

 Frais de formation :

Statut Tarif préférentiel

Si vous êtes inscrit en formation initiale pour l’année en cours, 450 €

avec le statut étudiant
(certificat de scolarité ou attestation équivalente à joindre au
dossier)
Si vous êtes diplômé depuis moins de 2 ans dans le cadre de votre 450 €
formation initiale (diplômes délivrés au titre de l’année
universitaire 2021-22 ou 2022-23)
(copie du diplôme ou attestation de réussite à joindre au dossier)

Statut (possibilité de prise en charge employeur/organisme financeur) Tarif formation continue

Si vous êtes médecin libéral/salarié, personnel hospitalier, salarié 1 500 €

dans une entreprise… en reprise d’études
Si vous êtes diplômé de la formation initiale depuis 2 ans et plus 1 500 €

(les DU-DIU ne sont pas inscrits au RNCP, Registre National des Certifications, et ne sont pas éligibles au CPF)

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QUELLE PRISE EN CHARGE ?

 Prise en charge individuelle

 Prise en charge des frais de formation par votre employeur ou un organisme de financement :

 Demande de financement en cours, en attente de réponse

 Réponse favorable à la prise en charge des frais de formation, dans ce cas :

En cas de prise en charge employeur ou par un organisme financier

merci de remplir l’attestation de prise en charge en page 4 et de la
renvoyer signée et tamponnée au secrétariat pédagogique

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ATTESTATION DE PRISE EN CHARGE

Nom ou Raison Sociale/ Nom de l’employeur ou organisme financeur :

Adresse :
Code Postal :  Ville - Pays :
Téléphone : 
Adresse mail :

Date de naissance du stagiaire : 

Code SIREN/SIRET :

T.V.A communautaire :
IBAN (International Bank Account Nber) : 
BIC (Bank Identifier Code) : 

Je soussigné, _______________________________________________________, certifie prendre en charge :

 totalement les frais de formation et droits d’inscription pour un montant de : 1 743 €

(frais de formation de 1 500 € + droits d’usager de 243 €)

 partiellement les frais de formation et/ou droits d’inscription pour un montant total de : €,
selon le détail suivant :
 frais de formation de 1 500 € 
 frais de formation de €
 droits d’usager de 243 € 

De Mme/M. ___________________________________________________________________________,
pour le DU/DIU ___________________________________________________________________________

Le, à

SIGNATURE et TAMPON