Stage méthodologique d’appui à l’innovation en agriculture familiale

Formulaire de candidature non associé à l’obtention d’une bourse

Coller ici
LES CANDIDATS POSTULANT ÉGALEMENT A UNE BOURSE CUD votre photo
NE DOIVENT PAS REMPLIR CE FORMULAIRE.
POUR POSTULER A UNE BOURSE CUD, UN FORMULAIRE SPÉCIFIQUE EST EN
TÉLÉCHARGEMENT SUR LE SITE DE LA CUD.
http://www.cud.be/content/view/336/205/lang,/ .

Le présent formulaire complété et signé doit nous parvenir

au plus tard pour le 20 novembre 2009

Aide au Développement Gembloux - ADG asbl

Passage des Déportés, 2
B - 5030 Gembloux (Belgique)

Attention : les dossiers doivent nous être transmis par courrier postal. Les dossiers transmis par
fax ou par courrier électronique ne seront pas pris en compte.

La procédure de sélection se fera de la façon suivante :

1. Réception du dossier de candidature complet auprès d’ADG au plus tard le 20 novembre

2009,
2. Présélection du candidat sur base de son dossier dans les 3 semaines suivant la réception du
dossier
3. Réception d’une preuve de soutien financier pour la participation au stage (le plus
rapidement possible après présélection)
4. Acceptation définitive au stage dans la semaine après réception de la preuve de soutien
financier
5. Confirmation de participation de la part du candidat via le versement de 1 500 EUR
d’acompte (pour le premier mars 2010 au plus tard)
6. Le solde de la formation, 2 300 EUR, sera versé au plus tard deux semaines avant le début
du stage, c’est à dire pour le 5 avril 2010.

Stage méthodologique d’appui à l’innovation en agriculture familiale

ADG - GxABT | Passage des Déportés, 2 - 5030 Gembloux (Belgique) | Tél. : +32 (0) 81 62 25 75 – Courriel : sgi@ong-adg.be
I. DONNÉES ADMINISTRATIVES DU/DE LA CANDIDAT(E) (A compléter en lettres capitales)

Nom : ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pour les femmes mariées, nom de jeune fille : -------------------------------------------------------------
Prénoms: (dans l’ordre de l’état civil) -------------------------------------------------------------------------
Nationalité :-----------------------------------------------------------------
Lieu de naissance : ----------------------------------------------------------------------------------------------
Date de naissance : -----------------------------------------------------------------------------------------------

Sexe :   Féminin   Masculin

Etat civil :   Célibataire   Marié(e)   Autre Nombre d’enfants à charge : ---

Diplômes (secondaire et supérieur) :--------------------------------------------------------------------------

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Employeur : -------------------------------------------------------------------------------------------------------

Votre fonction : ---------------------------------------------------------------------------------------------------

Adresse de contact complète (rue, numéro, ville, code postal, pays):-------------------------------------
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Téléphone de contact : -----------------------------------------------------------------------------------------
Fax de contact : ---------------------------------------------------------------------------------------------------
Email de contact : (OBLIGATOIRE) ------------------------------------------------------------------------
Les candidat(e)s acceptés seront avertis par courrier électronique. Il est donc important de
mentionner une ADRESSE ÉLECTRONIQUE FIABLE.
Titre de l’avant-projet présenté : -----------------------------------------------------------------------------
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II. CONNAISSANCES DU FRANÇAIS ET STAGES 

Langue Maternelle Très bon Bon Moyen Faible Nulle

Français

Avez-vous auparavant suivi des formations professionnelles ou stages (indiquer les stages de
plus de 10 jours)?

Source de
Date Lieu Titre de la formation Durée
financement

III. ETUDES SUPERIEURES

Le dossier doit être accompagné de la copie de vos diplômes universitaires ou supérieurs non
universitaires.

Titre du diplôme Nom de l’établissement Résultat /

Année
Mention
+ Pays

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IV. PARCOURS PROFESSIONNEL

Actuellement : Date de l’entrée en fonction : ---------------------------------------------------------

Employeur  (et adresse):-----------------------------------------------------------------------------------

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Fonction : ----------------------------------------------------------------------------------------------------

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Secteur d’activité : -----------------------------------------------------------------------------------------

Description du poste :  -------------------------------------------------------------------------------------

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A votre retour, votre emploi est-il garanti par votre employeur ?

non…………………………………… oui…………………………………………………

Si oui, joignez une promesse de réengagement au dossier

Période précédente : Date de l’entrée en fonction : --------------------------------------------------

Date de la sortie de fonction : ----------------------------------------------------------------------------

Employeur :--------------------------------------------------------------------------------------------------
Fonction : ----------------------------------------------------------------------------------------------------

Secteur d’activité : -----------------------------------------------------------------------------------------

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Description du poste ---------------------------------------------------------------------------------------
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V. MOTIVATIONS

1- Expliquez les motivations de votre demande de participation à ce stage :

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2- Décrivez comment la formation suivie en Belgique pourra être mise en pratique par vous
lors de votre retour dans votre pays :

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VI. AVIS DE VOTRE ORGANISATION SUR VOTRE PARTICIPATION A LA
FORMATION :
(à compléter de façon obligatoire et faire signer par un supérieur hiérarchique ou le président du
conseil d’administration si vous êtes coordinateur ou directeur, y joindre le cachet de l’institution –
il ne peut être signé par vous-même)

Autorisation de participation :

Quelle est l’intérêt de la participation du/de la candidat(e) pour votre organisation :

Quelle est la méthodologie de restitution de la formation prévue au sein de l’organisation :

Je m’engage à réintégrer le/la candidat(e) dans l’organisation---------------------------------------

à son retour, après la réalisation du stage.

Date : Signature (nom, fonction)

Cachet :

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VII FINANCEMENT POSSIBLE :

Quels sont les démarches entreprises et pistes pour l’obtention d’un financement permettant de
participer à ce stage (inscription et frais de séjour) ? Où en sont ces démarches ?  
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Déclaration sur l’honneur :

Je, soussigné, déclare sur l'honneur que tous les renseignements fournis sont sincères et véritables.
Si ma participation est acceptée, je m'engage à :

a) mettre tout en œuvre pour réaliser ce stage avec les meilleurs résultats possibles.
b) respecter le règlement de l'Université d'accueil et de séjourner en Belgique pendant toute la
durée de la formation, sauf autorisation expresse du responsable académique ;
c) retourner dans mon pays d'origine au terme du stage ;
d) mettre mes compétences au service du développement d’un pays en développement, sitôt
terminée la formation;
e) rédiger un rapport concernant mon séjour en Belgique et la réalisation de mon programme.

Signature du/de la candidat(e)

……………………………………………..…

Date :
…………………………………………….….

Documents à joindre obligatoirement (Tout dossier incomplet ne sera pas traité)

 Curriculum Vitae du/de la candidat(e) 
 La copie au moins du dernier diplôme obtenu
 Certificat médical de bonne santé et d’aptitude au voyage et au séjour en Europe adressé par le
médecin du candidat sous pli confidentiel 
 Un document d’avant-projet dont la structure est décrite dans le document annexe.

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Informations sur le financement de la formation et les procédures de paiement :

La FUSAGx et ADG ne fournissent directement aucune bourse ou autre financement pour la

participation à cette formation.
Il revient donc au/à la candidat(e) dont la candidature a été présélectionnée de faire des démarches
personnelles pour l’obtention d’une bourse ou autre financement pour assurer sa participation.
La fourniture d’une preuve de soutien par un organisme financier constitue un pré-requis pour la
confirmation définitive de la participation au stage. Un document provenant de l’organisme
finançant votre participation au stage et prouvant cette prise en charge doit nous être envoyé dès le
financement obtenu.
Les frais encourus par la participation à ce stage sont les suivants :

1. Frais d’inscription. Ceux-ci comprennent les coûts pédagogiques (cours, supports de

cours, inscription à l’université et accès aux ressources informatiques et bibliographiques,
excursions et visites prévues dans le cadre de la formation, déplacement de l’aéroport à
Gembloux), accompagnement dans la recherche de logement ainsi qu’une couverture
médicale partielle (ne couvrant pas les frais médicaux pour des maladies ou affections
préalables au séjour en Belgique). Les frais d’inscription ne comprennent pas les frais de
dossier et de visa, le voyage du pays d’origine vers la Belgique et retour, les frais de séjour
en Belgique (logement, repas, …), ni les frais de fret aérien.
Ces droits d’inscription s’élèvent à 3800 EUR pour les 15 semaines de formation et seront
versés en deux parties : (1500€ acompte avant le 1er mars 2010 et le solde : 2300 € pour le 5
avril 2010).

2. Frais de logement et d’alimentation :

En ce qui concerne les logements, GxABT proposera un service d’accompagnement du
stagiaire dans la recherche de logements à son arrivée en Belgique. Les logements proposés
sont des chambres d’étudiants dans la ville de Gembloux, dans un périmètre ne dépassant
pas 20 minutes à pied de la faculté dans laquelle se déroulent les cours. Les stagiaires
signeront un contrat directement avec les propriétaires des chambres. Le prix mensuel
moyen tourne autour de 300 EUR. Pour les frais d’alimentation, de déplacement et de
loisirs, nous conseillons de prévoir une indemnité de séjour de 30-40 EUR par jour.

3. Frais de transport aérien : de votre pays à Bruxelles, aller – retour

4. Autres frais : dossier de visa, fret de bagages supplémentaires au retour, achats de livres,…

Ci-dessous une liste non exhaustive de bailleurs de fonds potentiels pour l’obtention de
bourses :
 La CTB : pour des ressortissants des pays partenaires de la coopération belge ,
formulaires à retirer auprès des Attachés à la Coopération (Ambassade ou Consulat de
Belgique) dans les pays partenaires de la coopération gouvernementale belge :
http://www.dgdc.be/fr/dgcd/bourses_etude/docs_bourses/bourses_1_1.html
 UNESCO : http://portal.unesco.org
 FAO : http://www.fao.org/index_fr.htm
 FNUAP : http://unfpa.org
 FIDA

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