UNIVERSITE DU HAVRE - UFR des Sciences et Techniques

25 Rue Philippe Lebon - B.P. 1123 - 76063 LE HAVRE CEDEX

 02 32 74 43 00 - Web: https://www.univ-lehavre.fr/spip.php?rubrique97

maj gratif°1/01/2023

STAGE EN ENTREPRISE 2022/2023

Fiche indispensable pour établir la convention de stage
Fiche à compléter LISIBLEMENT ET INTÉGRALEMENT,
à remettre au secrétariat au moins 15 jours avant le début du stage
pour établir la convention de stage obligatoirement avant votre départ.
OBLIGATOIRE : l’étudiant doit joindre une attestation de RESPONSABILITE CIVILE

RENSEIGNEMENTS A REMPLIR PAR L’ETUDIANT

NOM : EL AABDI Prénom : MOHAMED FADEL

N° étudiant : 213792 Filière/ parcours : LICENCE PRO SYSTEMES A ENERGIE RENOUVELABLES
ET ALTERNATIVES

Adresse permanente : 29 RUE LABEDOYERE Code postal : 76600

Ville : LE HAVRE Pays : France Tél. portable : 0762037186
Courriel perso : elaabdimohamedfadel@gmail.com La messagerie de l’université reste prioritaire même pendant le stage
Le stage est-il en rapport avec une offre de stage ou d’emploi diffusée par l’Université ? NON
Comment avez-vous trouvé ce stage ? : réseau de connaissance
Ville et centre de votre CPAM : LE HAVRE
RENSEIGNEMENTS A REMPLIR OBLIGATOIREMENT PAR L’ENTREPRISE

◼ RAISON SOCIALE : __________________________________________ Groupe : _____________________

N° SIRET (14 chiffres -sauf entreprise étrangère-) : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Code APE (forme 01.10Z) : _ _ _ _ _ Activité principale : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Effectif de l’entreprise : _________ Type d’établissement :
 Administration  Association  Entreprise publique/SEM  Mutuelle coopérative  ONG  Entreprise privée
Statut juridique de l’entreprise privée :  EURL  SARL  SA  SAS  SNC 
autre : …………………..
Adresse du Siège Social : _________________________________________________B.P./CS : _ _ _ _ _

Code postal : _ _ _ _ _ Ville : ______________________________ Pays : ______________________

Tél. : _ _ _ _ _ _ _ Fax : _ _ _ _ _ _ _ Site web de l’entreprise : ________________________________

◼ SERVICE D’ACCUEIL/LIEU DE STAGE : NOM (raison sociale) : ____________________________

Service : _______________________________________________ Tél. : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Adresse : ____________________________________________________________ B.P. : _ _ _ _ _ _
Code postal : _ _ _ _ _ Ville : ______________________________ Pays : ______________________

NOM du tuteur professionnel dans l’entreprise (en majuscules) : _______________________________

Prénom : ___________________ Fonction : ____________________ Service : ______________

Tél. : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Fax : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Mél : _____________________ @ ___________

RENSEIGNEMENTS A REMPLIR OBLIGATOIREMENT PAR L’ENTREPRISE (SUITE)

 ◼ IMPORTANT : ADRESSE où la convention doit être envoyée pour visa et prise en charge :
NOM (raison sociale) : ________________________________________________________________
Adresse : ________________________________________________ B.P./CS : _ _ _ _ _ _
Code postal : _ _ _ _ _ Ville : ______________________________ Pays : ______________________
Nom - prénom : ___________________________________Service : __________________________
Téléphone : _ _ _ _ _ _ _ _ _ Fax : _ _ _ _ _ _ _ _ Mél : ____________________ @ _________________
NOM et Prénom de la personne qui signera la convention de stage : ________________________________
Fonction : ______________________________________
Téléphone : _ _ _ _ _ _ _ _ _ Fax : _ _ _ _ _ _ _ _ Mél : ____________________ @ _________________

MODALITES DU STAGE
◼ SUJET DU STAGE : _______________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Confidentialité du sujet de stage :  OUI  NON
◼ Fonctions et tâches : ______________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
◼ DATES DU STAGE : du _____________ au : _____________ ( < 31/08) ◼ Durée totale : ________ heures
➢ Conformément à la loi, le stage ne peut excéder 6 mois ou 924h de présence effective.
➢ Pour les étudiants de Master et de Licence professionnelle, il doit se terminer au plus tard le 31 août.
◼ JOURS DE TRAVAIL:  Lundi  Mardi  Mercredi  Jeudi  Vendredi  Samedi  Dimanche
◼ NOMBRE D’HEURE HEBDOMADAIRE DE PRESENCE DU STAGIAIRE DANS L’ENTREPRISE : _________ H
◼ Nombre de jours de congés éventuels : ________________
◼ GRATIFICATION : https://www.urssaf.fr/portail/home/actualites/toute-lactualite-employeur/stages-au-1er-septembre-2015.html
Conformément à la règlementation française, l’organisme qui accueille un stagiaire plus de 2 mois (soit l'équivalent de 44 jours à 7 heures par jour),
au cours de la même année universitaire, doit obligatoirement lui verser une gratification minimale. La gratification est obligatoire dès lors que le
stagiaire est présent dans l'organisme d'accueil à partir de la 309e heure, même de façon non continue. Elle est due à compter du 1er jour de stage et
pour toute la période de stage. En deçà de ce volume horaire, l’employeur n’a pas l’obligation de verser une gratification mais il a la possibilité de le
faire. Le montant minimal de la gratification horaire obligatoire versée au stagiaire est fixé au 01/01/2023 à 4,05€/h (15% du plafond horaire de la
sécurité sociale soit 27€ x 0.15. Ce plafond est souvent révisé au 1er janvier).
Ex : la gratification obligatoire mensuelle s’élève en conséquence à 623.70€ pour 154h de stage effectuées dans le mois.
 Aucune gratification ne sera versée
 versement d’une gratification : d’un montant de : ___________  mensuel /  horaire
 en euro net /  en euro brut /  autre à préciser _________________
Modalité de versement de la gratification :  virement bancaire  chèque  espèces  mandat
Liste des Avantages en nature (restauration, transport…) : __________________________________________
Le stagiaire sera autorisé à conduire le véhicule de l’organisme (après vérification par l’organisme des
autorisations légales) :  OUI  NON
Date : ______________________ Signature et cachet de l’entreprise (obligatoire) :

Accord du responsable pédagogique

Nom et Prénom du responsable pédagogique : _____________________________________
Nom et Prénom de l’enseignant Tuteur : _____________________________________
Fait à Le Havre, le 01//06/2023
◼ Compétences à acquérir : _______________________________________________________________
Le Président de l'Université Le Havre
_______________________________________________________________________________________
Normandie Pedro Lages Dos Santos
Doivent être effectués à l’issue du stage :  Mémoire  rapport de stage  soutenance de stage
Au Havre, le 01/06/2023 Le responsable pédagogique,

 Vous devez remettre ce document dûment rempli et signé par l’entreprise et le responsable pédagogique
à la secrétaire de la formation pour établir la convention de stage. La signature de l’étudiant,

Date de réception par le secrétariat pédagogique : 01/06/2023