MINISTERE DES EAUX, DES FORETS, DE LA MER,

DE L’ENVIRONNEMENT, CHARGE DU PLAN CLIMAT

ET DU PLAN D’AFFECTATION DES TERRES
=-=-=-=-=-=-=-=-=
SECRETARIAT GENERAL
=-=-=-=-=-=-=-=-=
DIRECTION GENERALE DES FORETS
=-=-=-=-=-=-=-=-=
DIRECTION DES ETUDES, DE LA PROGRAMMATION,
DE LA REGLEMENTATION ET DE LA COMMUNICATION PHOTO
=-=-=-=-=-=-=-=-=
SERVICE DES ETUDES ET DE LA PROGRAMMATION

DEMANDE DE L’AGREMENT PROFESSIONNEL DU SECTEUR FORET

□ Première demande □ Renouvellement

□ Numéro de l’agrément échu : _______________________________
□ Date d’échéance de l’agrément échu : _________________________
IDENTIFICATION DU DEMANDEUR
Identité du demandeur
Nom(s) : __________________________________________
Prénom(s) : ________________________________________
Nationalité : _______________________________________
N° Pièce d’identité : __________________________________
Fonction au sein de l’entreprise : ________________________
__________________________________________________
Adresse du demandeur
Lieu de résidence : ___________________________________
B.P. : _____________ Ville : ___________________________
Téléphone : ________________________________________
e-mail : ____________________________________________
Quartier : __________________________________________
Arrondissement : ____________________________________
INFORMATIONS COMPLEMENTAIRES POUR LES
GESTIONNAIRES FORESTIERS
Qualité du gestionnaire
□ Attributaire □ Fermier □ Lié par une convention
IDENTIFICATION DE L’ENTREPRISE OU DE
L’ASSOCIATION1
1Barrer la mention inutile
Raison sociale
Nom de l’entreprise/association : _______________________
__________________________________________________
__________________________________________________
Sigle : _____________________________________________
RCCM : ___________________________________________
NIF : _____________________________________________
Origine des capitaux : ________________________________
Adresse de l’entreprise ou de l’association
Siège social : ________________________________________
Situation géographique précise : _________________________
__________________________________________________
Arrondissement : ____________________________________
B.P. : _____________ Ville : ___________________________
Téléphone : ________________________________________
Fax : _____________________________________________
e-mail : ____________________________________________
Site Web : _________________________________________

Nom de la/des Localisation du/des site(s) Forme juridique

CPAET/UFA/CFAD/FC d’exploitation (Village/Ville) □ Société Anonyme (S.A.)
ou Convention(s) □ Société à Responsabilité limitée (S.A.R.L.)
□ Société Unipersonnelle à Responsabilité limitée (S.U.A.R.L.)
□ Société Individuelle □ Consultant Indépendant
Secteur d’activité
Type de certificat (le cas échéant) □ Exploitation forestière □ Transport de produits forestiers
□ Légalité Label : ___________________________ □ Etudes et Aménagement forestier □ Négoce
□ Gestion forestière Label : __________________________ □ Appui-Conseil
□ Légalité FLEGT Superficie certifiée : ________________ Personne ayant qualité pour engager la société/association
Informations sur l’unité de transformation (le cas échéant) Nom(s) : __________________________________________
Nom de l’usine : _____________________________________ Prénom(s) : ________________________________________
Sigle : _____________________________________________ Nationalité : _______________________________________
Localisation : _______________________________________ N° Pièce d’identité : __________________________________
Segment d’activité Fonction au sein de l’entreprise : ________________________
□ Sciage □ Déroulage □ Contre plaqué □ Séchage __________________________________________________
□ Menuiserie Téléphone : ________________________________________
e-mail : ____________________________________________

Ministère des Eaux, des Forêts, de la Mer, de l’Environnement, Chargé du Plan Climat et du Plan d’Affectation des Terres
Direction Générale des Forêts. 5ème étage, Immeuble des Eaux et Forêts. 775, Rue Célestin EKOGHA EDOU, Boulevard Triomphal Omar BONGO, Sainte Marie.
B.P. : 2275, Libreville. Tél. : (+241) 060 12 75 32/077 80 66 50
ENGAGEMENT DU DEMANDEUR
Le demandeur atteste que ni la société, ni aucun de ses dirigeants n’est l’objet d’aucune échéance professionnelle (commerciale ou
industrielle).
Le demandeur (nom(s), prénom(s)) : __________________________________________________________, agissant en qualité
de ____________________________________________________________, certifie que les renseignements ci-dessus sont
exacts.

Fait à __________________________, le ________________

Signature et cachet

ENCADRE RESERVE A L’ADMINISTRATION

Date de la demande : __________________________
Date de dépôt : ______________________________
Numéro de la demande : _________________/DGF
Documents constitutifs du dossier2

Pour les entreprises (y compris les personnes physiques)
□ Une demande adressée au Ministre en charge des Eaux et Forêts ;
□ Un formulaire de demande de l’agrément rempli par le requérant
□ Une fiche circuit délivrée par les services compétents
□ Une copie timbrée des statuts de la société
□ Une copie du reçu des frais de publication au Journal Officiel
□ Une attestation de déclaration des employés à la Caisse Nationale
de Sécurité Sociale (CNSS)
□ Une attestation de non faillite datant de moins de 3 mois
□ Une déclaration sur l’honneur d’avoir pris connaissance de la
réglementation en vigueur en matière des Eaux et Forêts
□ Une déclaration sur l’honneur indiquant que la demande et les
documents en annexe à la demande sont exacts
Pour les associations (Entités Juridiques de Gestion des FC)
□ Une demande adressée au Ministre en charge des Eaux et Forêts ;
□ Un formulaire de demande de l’agrément rempli par le requérant
□ Une copie du récépissé délivrée par les services compétents
□ Une copie timbrée des statuts de l’association
□ Une copie du procès-verbal de l’élection du bureau exécutif de
l’association
□ Une copie du reçu des frais de publication au Journal Officiel
□ Une déclaration sur l’honneur d’avoir pris connaissance de la
réglementation en vigueur en matière des Eaux et Forêts
□ Une déclaration sur l’honneur indiquant que la demande et les
documents en annexe à la demande sont exacts

2 En cas de nécessité, des documents complémentaires peuvent être exigés par l’administration.
Avis technique
□ Favorable
Motif : □ Dossier complet
□ Recommandations du rapport de la mission d’inspection du siège social
□ Autre : _____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
□ Défavorable
Motif : □ Dossier incomplet
□ Recommandations du rapport de la mission d’inspection du siège social
□ Autre : _____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Fait à Libreville,
Le Directeur Général

Ministère des Eaux, des Forêts, de la Mer, de l’Environnement, Chargé du Plan Climat et du Plan d’Affectation des Terres
Direction Générale des Forêts. 5ème étage, Immeuble des Eaux et Forêts. 775, Rue Célestin EKOGHA EDOU, Boulevard Triomphal Omar BONGO, Sainte Marie.
B.P. : 2275, Libreville. Tél. : (+241) 060 12 75 32/077 80 66 50