Caisse Autonome des Règlements Pécuniaires

des Avocats du Burkina Faso

01 BP 1773 Ouagadougou 01 Date ________ / __________________/ 202__

Tél : (226) 25 302290
Fax : (226) 25 302309
Email : carpa@barreau.bf

BORDEREAU DE MOUVEMENTS - DEPÔTS / RETRAITS

Titulaire du compte Carpa Numéro de case

Nom du Cabinet __________________________________________________________________ Numéro de compte

(ou cachet) à la Carpa
________________________________________________________________________________________________

Nom du dossier dans les livres du cabinet pour l'intitulé du sous-compte Carpa Numéro de dossier à la
Carpa Fcfa

Affaire ___________________________________________________________________________________________ Fcfa

Contre ___________________________________________________________________________________

Nom et Prénom de l’avocat donneur d’ordre : _Me _________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________ Fcfa

Fcfa
NATURE DE L’AFFAIRE:
□ Administrative □ Civile □ Commerciale □ Autres (précisez) : _________________________________
□ Correctionnelle □ Fiscale □ Pénale □ Sociale
__________________________________________________________________________________________________________________

DEPÔT DE FONDS

D Nom (et prénom) de l'émetteur du règlement ____________________________________________

É
P □ espèces □ virement Montant : Fcfa
Ô
T
□ chèque n° _______________ du ________________ tiré sur la banque _______________________________

Fcfa
Pour d'autres dépôts, joindre en annexe nombre d'annexes :
__________________________________________________________________________________________________________________

RETRAITS DE FONDS (à l'expiration du délai de bonne fin)

Nom (et prénom) du bénéficiaire __________________________________________________________

en majuscules - raison sociale complète

adresse _________________________________________________________ Tél. _____________________________

R
E
T
□ chèque □ virement Montant : Fcfa
(Joindre RIB, sauf si déjà en possession de la Carpa)
R Fcfa
A Nom (et prénom) du bénéficiaire __________________________________________________________
en majuscules - raison sociale complète
I
T adresse _________________________________________________________ Tél. _____________________________

□ chèque □ virement Montant : Fcfa

(Joindre RIB, sauf si déjà en possession de la Carpa)
Fcfa
Pour d'autres retraits, joindre en annexe nombre d'annexes :

(Joindre en annexe l’autorisation de prélèvement d’honoraire)__

__________________________________________________________________________________________________________________

SITUATION DE L’AFFAIRE
__________________________________________________________________________________________________________________
Signature et cachet
de l'avocat donneur d'ordre