CONTRAT D'ENGAGEMENT RÉCIPROQUE Rétablissement : Non

Établi le : 16/04/24 Reçu le :

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BÉNÉFICIAIRE CAF/MSA :1577786 RÉFÉRENT
Civilité : MME Nom : AUBIN Nom : CHERICONI Karine
Prénom : LAURA Téléphone :
Nom de naissance : AUBIN Mail :
Adresse : Née le : 13/04/1989 Dispositif : MDS - MDS AUBAGNE
ETAGE 02 ESC 1 N APP 15 LE CASTILLON Organisme : MDS AUBAGNE
28 RUE DES LAURIERS
13780 CUGES LES PINS

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CONJOINT
Nom : Prénom : Âge :
Activité :
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ENFANTS ou PERSONNES au foyer à charge
● LOUNIS JADE - 13 ans - Scolaire
● LOUNIS HANNA - 12 ans - Scolaire
● LOUNIS EDEN - 6 ans - Scolaire
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Éléments de diagnostic Inscription Pole Emploi : Non
Niveau d'études : Identifiant Pole Emploi :
Formation : None
Expérience professionnelle la plus significative :
Dernier emploi occupé : Année : Durée :
Français : ---
Mobilité : ---
Santé : ---
Logement : Locataire
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Nature : Santé
Incidence financière : Aucune
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PAROLE du BÉNÉFICIAIRE (accompagnée et/ou rédigée par le référent si nécessaire)
Ma situation actuelle :
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Ce que j'ai déjà fait :

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Ce que je souhaite faire :

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PAROLE du RÉFÉRENT
Objectifs :
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Comment y parvenir (préciser les étapes) :

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Observations :
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ACTIONS des PRÉCÉDENTS CONTRATS toujours en cours
● M3 - Suivi médical débuté(e) le 20/01/2022.
● A10 - Accompagnement Global débuté(e) le 16/09/2021.
● S1 - Suivi social et familial débuté(e) le 26/02/2018.
● S5 - Education enfants débuté(e) le 16/09/2021.
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ACTIONS DU CONTRAT
Pas d'actions préconisée

Durée proposée du CER : 3 mois

Aide aux transports : Aucune
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PARTIE RÉSERVÉE À LA COMMISSION DE VALIDATION
Contrat ⬜ Validé Durée : mois Du Au
⬜ Sauf action à préciser :
⬜ Non validé le : Motif :

Décision / aide aux transports urbains : ⬜ Oui Motif dérogation :

⬜ Non Motif : ⬜ Durée maximum déjà accordée
⬜ Conditions d'attribution non remplies
Commentaire :

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☑️Je m'engage à respecter le contenu de ce contrat et à renouveler ce contrat un mois avant sa date de fin.

Signature du titulaire Signature du responsable de

du présent contrat. La Commission de Validation,
Par délégation de la Présidente du Conseil Départemental

☑️Accord de l'allocataire sur les informations mentionnées dans ce document dans le cadre de son
accompagnement RSA. Cet accord vaut signature.

Nous vous informons que vos informations de contact pourront être utilisées à des fins d’enquête.