ECOLE / LABO / SERVICE : ...........................................................

FICHE DE RENSEIGNEMENTS
ETAT CIVIL
Nom d’usage : ___________________________________________ Prénoms : ____________________________________________

Nom de naissance : _______________________________________ Nationalité : __________________________________________

Né(e) le : __ _____ ________

à Ville : Dpt : Pays : _________________________________

Numéro de sécurité sociale :

Téléphone : ______________________________________________ Mail : _______________________________________________

Domicile en France : ____________________________________

Domicile à l’étranger : _____________________________________________________________________________________________

Date d’arrivée en France : __________________________________________________________________________________________

Etes- vous Bénéficiaire de l’obligation d’emploi (BOE) ?

 RQTH  ATI  Pension invalidité  Carte d’invalidité  Autres – Précisez ______________________________________

DERNIER EMPLOYEUR ET SITUATION ACTUELLE
1) Dernier emploi jusqu’au : __________________

 Employé(e) dans un établissement public 

■ Employé(e) dans une entreprise privée

Si oui, lequel : ____________________________________________ Si oui, laquelle : ________________________________________

 Autre (à préciser) : ___________________________________

2) Situation professionnelle à la date de recrutement par l’Institut polytechnique de Grenoble


■ Demandeur d’emploi depuis le : ____________  Etudiant - Avez-vous effectué un stage de fin d’études ?
□ Indemnisé(e) □ Oui en France ( Stage rémunéré -  Stage gratifié)
□ Non indemnisé(e) □ Oui à l’étranger
□ Non
 Sous contrat de travail  Fonctionnaire
 Sans emploi  Autre (à préciser) : ________________________________
SITUATION FAMILIALE

■ Célibataire  Marié(e)  Veuf (ve)  Divorcé(e)
Le : Le : Le :

ENFANT(S)
Noms et prénoms Date de naissance Sexe Lien juridique(1)
1

4
(1) Légitime, adopté, recueilli, confié
 DERNIERS DIPLOMES – TITRES UNIVERSITAIRES
Nature et spécialité Année d’obtention Établissement

SITUATION MILITAIRE
 Service militaire légal effectué du ____ ______ ______ au ______ ______ ______

 Reformé  Exempté
 Journée défense et citoyenneté (ex-JAPD) effectué le :
Je déclare sur l'honneur l'exactitude des renseignements mentionnés ci-dessus.

A ______________________________________ , le

Signature de l’agent

LISTE DES PIECES A FOURNIR POUR LA CONSTITUTION DU DOSSIER ADMINISTRATIF

 Fiche de renseignements complétée et signée
 Photocopie de la carte nationale d’identité ou du passeport
 Photocopie de la carte vitale / attestation de sécurité sociale
 Relevé d’identité bancaire au nom de l’agent
 Photocopie du solde de tout compte (Entreprise privée) ou original du Certificat de cessation de paiement (Etablissement public)
(quel que soit le délai écoulé entre la date de fin de contrat chez le dernier employeur et la date d’embauche à l’Institut polytechnique de Grenoble)

 Un certificat de radiation du Pôle Emploi ou document attestant que Pôle Emploi a été averti de la reprise d’activité
Ou

 Une attestation sur l’honneur de non perception d’indemnisation

(si l’agent n’a pas été indemnisé entre le dernier employeur et le recrutement par l’Institut polytechnique de Grenoble)

 Photocopie du livret de famille pour les personnels avec enfant(s)

 CV à jour
 Photocopie du diplôme le plus élevé
 Photocopie du livret militaire ou de l’attestation de la Journée défense et citoyenneté (ex-JAPD)
 Demande d’extrait de casier judiciaire n°2 dûment remplie par l’intéressé(e)
 Fiche d’état général des services publics
 Fiche d’état général des services privés
Si Bénéficiaire de l’obligation d’emploi (BOE)
 Fournir un justificatif
Si demande de Supplément familial de traitement
 Attestation originale de non perception de l’employeur du conjoint
 Certificat de scolarité pour les enfants de 16 à 20 ans
Pour les personnels de nationalité étrangère
 Photocopie de la carte de séjour autorisant le travail ou son récépissé