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ministre de lintrieur
Votre tat-civil
Monsieur Madame
Nom(s) de famille : |____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|
Nom(s) dusage : |____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|
Prnom(s) : |____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|
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Votre situation professionnelle
Avez-vous une activit professionnelle ? Oui Non
Vous tes : Salari ( prciser) : En CDI En CDD En intrim
Non salari ( prciser) : Artisan Commerant Profession librale
Demandeur demploi Sans activit Retrait
Votre adresse
Adresse du logement o vous rsidez actuellement
Rsidence : ___________________________________________ Btiment : __________________________________________
Escalier : ____________ tage : ____________ Appartement : ____________
Numro : ______________ Nom de la voie : ____________________________________________________________________
Code postal : ________________ Commune : __________________________________________________________________
Numro du digicode : _________ Nom sur linterphone : _________________________________________________________
Si vous tes hberg, indiquez le nom de la personne ou de la structure qui vous hberge :
_________________________________________________________________________________________________________
Adresse du logement visiter ( complter si diffrente du logement o vous rsidez actuellement)
Logement libre immdiatement
Logement mis disposition (joindre le CERFA n 11437*04 Attestation de mise disposition dun logement et descriptif )
Date de mise disposition du logement : ____ / ____ / ________
Rsidence : ___________________________________________ Btiment : __________________________________________
Escalier : ____________ tage : ____________ Appartement : ____________
Numro : ______________ Nom de la voie : ____________________________________________________________________
Code postal : ________________ Commune : __________________________________________________________________
Numro du digicode : _________ Nom sur linterphone : _________________________________________________________
Si vous tes hberg, indiquez le nom de la personne ou de la structure qui vous hberge :
_________________________________________________________________________________________________________
Vos coordonnes
Numro de tlphone fixe : __________________________________________________________________________________
Numro de tlphone portable : ______________________________________________________________________________
Courriel (en LETTRES MAJUSCULES) : ___________________________________________________________________________
Si vous tes hberg, numro de tlphone fixe de la personne qui vous hberge : _____________________________________
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Composition de votre famille
Indiquez lensemble des membres de votre famille.
Prcisez, pour chaque membre de votre famille, si le regroupement familial est ou non demand.
Au-del du 3me enfant, compltez lannexe facultative (page 6).
Prnom(s) : |____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|
* Prcisez si la filiation lgalement tablie est : lgitime, naturelle, adoptive, ou kafala judiciaire (pour les Algriens)
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Votre signature
Je certifie avoir fourni des renseignements exacts et sincres et reconnais avoir t inform que toute fausse dclaration destine
provoquer une apprciation favorable de ladministration sur mon dossier, peut entraner le retrait sans dlai de lautorisation
du regroupement familial.
Signature du demandeur :
Votre engagement
2. Je mengage, conformment aux dispositions de larticle R. 421-1 du code de lentre et du sjour des trangers et du droit
dasile, :
a) permettre aux agents des services de la commune o doit rsider ma famille, chargs des affaires sociales ou du logement
spcialement habilits cet effet ainsi quaux agents de lOffice franais de limmigration et de lintgration (OFII), lentre
dans le logement prvu pour accueillir ma famille aux fins de vrification des conditions de logement ou, si le logement
nest pas encore disponible, de mettre le maire de la commune ou lOFII en mesure de procder cette vrification sur
pices ;
b) verser le cas chant, si ma demande est accepte, lOffice franais de limmigration et de lintgration, la redevance
forfaitaire pour services rendus ;
c) participer, ainsi que ma famille, aux runions dinformation et aux entretiens daccueil organiss par lOffice franais de
limmigration et de lintgration pour faciliter linstallation et lintgration de ma famille.
Je dclare avoir t inform que si, mon initiative, lenquteur a t empch deux reprises de procder aux vrifications des
conditions de logement, celles-ci sont rputes non satisfaites.
3. Je dclare sur lhonneur que le regroupement familial que je sollicite ne crera pas une situation de polygamie sur le territoire
franais.
Signature du demandeur :
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CADRE RSE RV L AD MINISTRATION
Dcision du prfet
Accord en date du : ____ / ____ / ________
Refus en date du : ____ / ____ / ________
Date de notification de la dcision : ____ / ____ / ________
Cachet et signature :
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ANNEXE FACULTATIVE
Demande de regroupement familial - Composition de votre famille (suite de la page 3)
4me enfant Regroupement familial demand : Oui Non
Nom(s) de famille : |____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|
Prnom(s) : |____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|
Sexe : Masculin Fminin Filiation * : ___________________________________________
Date de naissance : ____ / ____ / ________
Lieu de naissance (ville) : _______________________________ Pays de naissance : ____________________________________
Nationalit : __________________________________________ Pays de rsidence : ____________________________________
5me enfant Regroupement familial demand : Oui Non
Nom(s) de famille :|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|
Prnom(s) : |____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|
Sexe : Masculin Fminin Filiation * : ___________________________________________
Date de naissance : ____ / ____ / ________
Lieu de naissance (ville) : _______________________________ Pays de naissance : ____________________________________
Nationalit : __________________________________________ Pays de rsidence : ____________________________________
6me enfant Regroupement familial demand : Oui Non
Nom(s) de famille :|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|
Prnom(s) : |____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|
Sexe : Masculin Fminin Filiation * : ___________________________________________
Date de naissance : ____ / ____ / ________
Lieu de naissance (ville) : _______________________________ Pays de naissance : ____________________________________
Nationalit : __________________________________________ Pays de rsidence : ____________________________________
7me enfant Regroupement familial demand : Oui Non
Nom(s) de famille :|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|
Prnom(s) : |____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|
Sexe : Masculin Fminin Filiation * : ___________________________________________
Date de naissance : ____ / ____ / ________
Lieu de naissance (ville) : _______________________________ Pays de naissance : ____________________________________
Nationalit : __________________________________________ Pays de rsidence : ____________________________________
8me enfant Regroupement familial demand : Oui Non
Nom(s) de famille :|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|
Prnom(s) : |____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|
Sexe : Masculin Fminin Filiation * : ___________________________________________
Date de naissance : ____ / ____ / ________
Lieu de naissance (ville) : _______________________________ Pays de naissance : ____________________________________
Nationalit : __________________________________________ Pays de rsidence : ____________________________________
9me enfant Regroupement familial demand : Oui Non
Nom(s) de famille :|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|
Prnom(s) : |____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|
Sexe : Masculin Fminin Filiation * : ___________________________________________
Date de naissance : ____ / ____ / ________
Lieu de naissance (ville) : _______________________________ Pays de naissance : ____________________________________
Nationalit : __________________________________________ Pays de rsidence : ____________________________________
10me enfant Regroupement familial demand : Oui Non
Nom(s) de famille :|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|
Prnom(s) : |____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|
Sexe : Masculin Fminin Filiation * : ___________________________________________
Date de naissance : ____ / ____ / ________
Lieu de naissance (ville) : _______________________________ Pays de naissance : ____________________________________
Nationalit : __________________________________________ Pays de rsidence : ____________________________________
* Prcisez si la filiation lgalement tablie est : lgitime, naturelle, adoptive, ou kafala judiciaire (pour les Algriens)
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