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  • Formulaire D'adhésion

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    Formulaire dadhsion

    Nom et prnom : ______________________________________________


    Email : ______________________________________________________
    Adresse : _____________________________________________________
    Ville : _______________________________________________________
    Tlphone : ___________________________________________________
    Rglement : Chque / Virement / Paypal
    Montant (entourer ce qui vous intresse) :

    Cotisation fixe - annuel


    Cotisation minima sociaux - mensuel
    Soutien lassociation annuel
    Soutien mensuel
    Don (indiquer le montant)

    15
    1,25
    30
    20
    _________

    Acceptez-vous dtre dans le listing prvu pour les adhrents ? OUI - NON
    Prnom et anne de naissance des enfants : _________________________________________
    ______________________________________________________________________________
    ______________________________________________________________________________
    ______________________________________________________________________________

    Participez la vie de PIF :

    Parrain / Marraine

    Antenne

    Service bulletin

    Service mdia

    Service juridique

    Autres Services

    Non

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