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DEMANDE INDIVIDUELLE D'AIDE AUXTRAVAILLEURS PARTIELLEMENT PRIVs DE TRAVAILPENDANT LAFERMETURE DE L'ENTREPRISE POUR CONGS PAYS
(art. R. 351-52 du Code du travail)
12480*01 CPO5
Formulaire remplir par le salari et remettre l'employeur qui le compltera et l'adressera EN 3 EXEMPLAIRES la Direction dpartementale du travail, de l'emploi et de la formation professionnelle
adresse
1_1_1_1_1
numro
nom de la voie (rue, lieudit...) nom de la voie (rue, lieudit...)
I_I_I_LI_I
codepostal
n de SIRET
1_1_1_1_1_1_1_1_1_1_1_1_1_1_1
1_1_1_1_1
H 1_1_1 MM
du 1erjuin au 31 mai
autre (prciser)
Priode de fermeture du
Indiquer la priode des prcdentes fermetures
inclus
Nom du salari
QUELLES ONT T VOS ACTIVITES DEPUIS VOTRE ENTREE OU REPRISE D'ACTIVITE CHEZ VOTRE ACTUEL EMPLOYEUR JUSQU'AU DEBUT DE LA PERIODE DE RFRENCE qui est dterminer comme indiqu dans la notice Veuillez indiquer les noms et adresses de vos employeurs prcdents ou les situations particulires ( Chmage, service volontaire national, maladie ordinaire ou professionnelle, cong maternit/parental, tude, formation professionnelle ou autres cas)
Dernire activit
I_I_LI_LI_I
1_1_1_1_1_1_1 1_1_1_1_1_1_1
I_LI_I_I_I_I I_LI_I_I_I_I
Activitprcdente1_1_1_1_1_1_1
Pour les situations particulires indiques ci dessus, adresser la notification de prise en charge dans le cadre du chmage, les pices justificatives pour les priodes de maladie, de service volontaire national, de cong maternit/parental ou tout autre cas.
J'atteste
sur l'honneur
l'exactitude
des renseignements
Fait le
Signature du demandeur:
2/2
- L'aide fmancire de l'Etat dans le cadre du chmage partiel congs pays ne peut excder 24 jours ouvrables ( soit 4 semaines de fermeture) sauf cas particuliers o elle peut aller jusqu' 30 jours.
* Fermeture intervenant avant le 1er mai de l'anne 2004: -la priode de rfrence est du 1er juin 2002 au 31 mai 2003. * Fermeture intervenant aprs le 1er mai de l'anne 2004: -la priode de rfrence est du 1er juin 2003 au 31 mai 2004.
* Fermeture 2004 comprenant le 1er mai de l'anne 2004: -exemple de fermeture du 26/04/2004 au 10/05/2004.
- Pour la priode du 26/04/2004 au 30/04/2004, la priode de rfrence est du 1er juin 2002 au 31 mai 2003.
- Pourla priodedu 01/05/2004au 10/05/2004,a priodede rfrenceest du 1er juin 2003au 31 mai2004. l
Dans ce cas de fermeture, le salari doit renseigner dans la partie salari du cerfa CP 05 ses activits sur 24 mois.
- Nombre de jours indemniser: Egal la diffrence entre les jours ouvrables correspondant la fermeture de l'tablissement et lesjours de congs pays acquis par l'activit salarie exerce pendant la priode de rfrence.
- L'allocation Chmage Partiel Congs Pays entre dans le net imposable et doit apparatre sur le bulletin de salaire. Elle est uniquement soumise la RDS et CSG.