DEMANDE DE DLIVRANCE DE PERMIS DE CONDUIRE

N 11247*02

(articles R. 221-19, R 222-1 R. 222-8 du code de la route)

RSERV LADMINISTRATION

PRFECTURE Service des Permis de conduire

Rf.

4
M me

1 2 3 4 5

LEVE DE RESTRICTION PERMIS D CONVERSION DE BREVET MILITAIRE

Nde primata / Dossier

CHANGE DE PERMIS TRANGER CHANGE OU ENREGISTREMENT DE PERMIS FRANAIS DOUTRE-MER VALIDATION DE DIPLME OU DE CERTIFICAT PROFESSIONNEL
NOM (nom de naissance) (1)

M.

M lle

PRNOMS (au complet dans lordre de ltat civil)

NOM DPOUX (sil y a lieu) JOUR MOIS

ANNE Dpartement

LIEU DE NAISSANCE
Codification

DATE DE NAISSANCE
COMMUNE (pour les grandes villes, indiquer sil y a lieu le ndarrondissement

PAYS POUR LTRANGER - DPARTEMENT OU TERRITOIRE POUR LOUTRE-MER

LIEU DE RSIDENCE

ADRESSE COMPLETE

CODE POSTAL

COMMUNE

CADRE RSERV A LADMINISTRATION

Catgorie

Date dlivrance JOUR MOIS ANNE

Code dpartem .

Date fin validit JOUR MOIS ANNE

Codes

A A1 B B1 EB C EC D ED

Le demandeur soussign dclare sur lhonneur que les renseignements de la prsente demande sont exacts et quil nest sous le coup daucune sanction.

A Signature

, le

La loi n78-17 du 6 janvier 1978 relative linformatique, aux fichiers et aux liberts, sapplique aux rponses faites ce formulaire par les personnes physiques. Elle garantit un droit daccs et de rectification pour les donnes vous concernant auprs de la prfecture o la demande a t dpose (cf. art. L. 33 du code de la route).

Tout permis de conduire obtenu frauduleusement sera immdiatement retir, sans prjudice des poursuites pnales encourues aux termes des articles 441-6 et 441-10 du Code pnal.

RSERV LA COMMISSION MDICALE (1)

LE CONDUCTEUR DOIT TRE PORTEUR: dun dispositif de correction de la vision (code 01)
Catgorie Apte Inapte Dure An Mois Jour

de prothses (code 03)

mb. sup. droit mb. sup. gauche

Vhicule amnag (1)

mb. inf. droit mb. inf. gauche

Les soussigns

Le vhicule doit tre quip de rtroviseurs bilatraux : OUI NON

docteurs en mdecine,

Observation

A A1 B B1 EB C EC D ED

du permis de membres de la commission mdicale primaire dappel conduire, ont mentionn ci-dessus et ci-contre leur avis au regard de la liste des incapacits physiques incompatibles avec la conduite des vhicules de la ou des catgorie(s) dont lintress est demandeur ou titulaire. A Signature des mdecins le Jour Mois An

Agrafer ici les photographies didentit (1) Cocher la (les) case(s) approprie(s).

1 er Feuillet destin aux Archives de la Prfecture. 2 e Feuillet remettre lintress(e), qui aura le conserver en vue de lui faciliter, le cas chant, la dlivrance dun duplicata sans nouvelle visite mdicale.

rf. 501 728 berger-levrault (0210), tl. : 03 83 38 83 83

DEMANDE DE DLIVRANCE DE PERMIS DE CONDUIRE

N 11247*02

(articles R. 221-19, R 222-1 R. 222-8 du code de la route)

RSERV LADMINISTRATION

PRFECTURE Service des Permis de conduire

Rf.

4
M me

1 2 3 4 5

LEVE DE RESTRICTION PERMIS D CONVERSION DE BREVET MILITAIRE CHANGE DE PERMIS TRANGER

N de primata / Dossier

CHANGE OU ENREGISTREMENT DE PERMIS FRANAIS DOUTRE-MER VALIDATION DE DIPLME OU DE CERTIFICAT PROFESSIONNEL

NOM (nom de naissance) (1)

M.

M lle

PRNOMS (au complet dans lordre de ltat civil)

NOM DPOUX (sil y a lieu)

JOUR

MOIS

ANNE Dpartement

LIEU DE NAISSANCE
Codification

DATE DE NAISSANCE
COMMUNE (pour les grandes villes, indiquer sil y a lieu le n darrondissement)

PAYS POUR LTRANGER - DPARTEMENT OU TERRITOIRE POUR LOUTRE-MER

LIEU DE RSIDENCE

ADRESSE COMPLTE

CODE POSTAL

COMMUNE

CADRE RSERV A LADMINISTRATION

Catgorie

Date dlivrance JOUR MOIS ANNE

Code dpartem.

Date fin validit JOUR MOIS ANNE

Codes

A A1 B B1 EB C EC D ED

Le demandeur soussign dclare sur lhonneur que les renseignements de la prsente demande sont exacts et quil nest sous le coup daucune sanction.

A Signature

, le

La loi n 78-17 du 6 janvier 1978 relative linformatique, aux fichiers et aux liberts, sapplique aux rponses faites ce formulaire par les personnes physiques. Elle garantit un droit daccs et de rectification pour les donnes vous concernant auprs de la prfecture o la demande a t dpose (cf. art. L. 33 du code de la route).

Tout permis de conduire obtenu frauduleusement sera immdiatement retir, sans prjudice des poursuites pnales encourues aux termes des articles 441-6 et 441-10 du Code pnal.

RSERV LA COMMISSION MDICALE (1)

LE CONDUCTEUR DOIT TRE PORTEUR : dun dispositif de correction de la vision (code 01)
Catgorie Apte Inapte Dure An Mois Jour

de prothses (code 03)

mb. sup. droit mb. sup. gauche

Vhicule amnag (1)

mb. inf. droit mb. inf. gauche

Les soussigns

Le vhicule doit tre quip de rtroviseurs bilatraux : OUI NON

docteurs en mdecine,

Observations

A A1 B B1 EB C EC D ED

membres de la commission mdicale primaire dappel du permis de conduire, ont mentionn ci-dessus et ci-contre leur avis au regard de la liste des incapacits physiques incompatibles avec la conduite des vhicules de la ou des catgorie(s) dont lintress est demandeur ou titulaire. A Signature des mdecins le Jour Mois An

(1) Cocher la (les) case(s) approprie(s).

1 er Feuillet destin aux Archives de la Prfecture. 2 e Feuillet remettre lintress(e), qui aura le conserver en vue de lui faciliter, le cas chant, la dlivrance dun duplicata sans nouvelle visite mdicale.

rf. 501 728 berger-levrault (0210), tl. : 03 83 38 83 83