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FICHE JEUNE 2023‐202    4 

FORMATION EN APPRENTISSAGE : Spécialité :

Début de formation UFA le __________________ :

CANDIDAT(E)   

■
NOM : ____________________________  Prénom : _________________________  Sexe :  M  F 

Date de naissance : ____   Lieu de naissance : ______________________________________  

Dép./pays : _________________________  Nationalité : ______________________________________  

Adresse (du jeune) :  Rue ___________________________________________________________ 

CP ______________________ Ville : _______________________________________________________ 

■
Vous habitez   chez vos parents   en foyer   seul(e) 

Tél. domicile : ____ Tél. portable : ____  

Adresse Mail (en majuscules) : ___________________________________________________________ 

N° SS personnel  __  

■
Bénéficiez‐vous de la reconnaissance Travailleur Handicapé ? non  oui  (fournir justificatif) 

  FORMATION ‐ ANNEES PRECEDENTES  
Cochez la case  
Lieu 
vous concernant 
Etudes poursuivies  Nom de l’Etablissement   ↓ 
Années  ↓       ↓ 
Dernière classe suivie  fréquenté  Code Postal 
et Ville  Scolaire  Apprenti(e)

20 /20  

20 /20

20 /20

■
Dernier diplôme obtenu? non  oui  (intitulé précis) : _________________________________________ 
i
demander otre emplo eur ou otre :
 SI VOUS ETIEZ SALARIE(E) EN 2022/2023  ( ors ontrat d pprentissa e) 
EMPLOYEUR : _____________________________   CONTRAT :   CDD   CDI   FIN LE ____  

 AUTRE SITUATION   (inactif, à la recherche d’un emploi…) : ________________________________ 

 RESPONSABLES LEGAUX   (pour consultation en cas de problème) 

Responsable légal 1  Responsable légal 2 
Père / Mère / Tuteur  Père / Mère / Tutrice 
(rayez la mention inutile) (rayez la mention inutile)

Nom/prénom 

Adresse 
parents  

Mail

Tél. fixe

Tél. portable

Tél. bureau

Entreprise

Profession

Date : _____________________ 

Signature du candidat : 

« L’ensemble  des  informations  ou  données  recueillies  par  l’intermédiaire  de  ce  formulaire  sera  traité  en  conformité  avec  le 
Règlement Général sur la Protection des Données à caractère Personnel. Les données ne seront pas exportées et vous disposerez des 
droits suivants ; information, accès, suppression, rectification, opposition et limitation des traitements » 

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