NUMÉRO DE SÉRIE: MOF/37746/21

FORMULAIRE DE DEMANDE DE SUBVENTION

Veuillez utiliser ce formulaire pour postuler pour les particuliers, les entreprises et les PME. Les demandes
présentées sont soumises à des conditions et seulement soumis en toute connaissance de l'individu / société /
entreprise Organisation du Groupe

Détails du demandeur
Nom de la personne/entreprise/organisation/groupe/entreprise :
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Si enregistré, indiquez le numéro d'enregistrement de l'entreprise.:
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Si NON enregistré, indiquez le numéro de passeport ou de carte d'identité nationale.:
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Adresse/Emplacement :___________________________________________________

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Est-ce que vous ou votre organisation avez un flux de revenus récurrent ? OUI NON

Est-ce que vous ou votre organisation offrez des opportunités d'emploi? OUI NON

Êtes-vous ou l'organisation est-elle membre du Global Entrepreneurship Network? OUI NO

Détails de la personne de contact

Noms complets:_____________________________________________________________________________

Téléphone (s):_____________________________________________________________________________

Votre rôle dans l'organisation :__________________________________________________________________

Détails de la subvention

Montant que vous souhaitez appliquer (1,105,654- 50,000,000): _____________________________

Votre organisation a-t-elle demandé une subvention au cours des 12 derniers mois ? OUI NON
Si oui, veuillez préciser l'utilisation prévue de la subvention(le Projet ):

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Veuillez préciser la principale ville/banlieue dans laquelle le Projet se déroulera :

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Le projet aura-t-il un bénéfice global pour la communauté ? OUI NON

Si le projet bénéficiera à une partie de la communauté, veuillez décrire cette partie (par exemple, les

personnes âgées, les personnes handicapées, les jeunes, les familles,

etc.) :______________________________________________________________________________________

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Si nous ne sommes pas en mesure de financer entièrement votre demande, accepteriez-vous un

financement partiel ? OUI NON

Quel montant de financement partiel aiderait?_________________________________________________________

Veuillez joindre:

 Carte d'identité nationale

 Certificat d'enregistrement d'entreprise (uniquement si enregistré)


Déclaration

Je déclare que les informations fournies dans le présent document sont véridiques au meilleur de ma
connaissance et je reconnais que la décision du comité d'approbation est finale.

Signature:___________________________________________________________
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Nom et prénom: _________________________________________________________

Date: _______________________________________________________________

REMARQUE : CE FORMULAIRE DOIT ÊTRE TÉLÉCHARGÉ, REMPLI AU STYLO À ENCRE ET SIGNÉ AVANT
D'ÊTRE SOUMIS