Prénom - Nom : ____________________________________________________________________________________________________________ n° _____________________

Ma déclaration d’activité du mois de : J’écris le mois qui vient de se terminer 

Mon activité au cours du mois

 J’ai mis en œuvre différentes actions me permettant de renforcer mes

compétences sociales, professionnelles et mes savoirs fondamentaux.
J’ai fait des démarches mais rien d’officiel pour le justifier

 J’ai exercé une activité salariée rémunérée auprès d’un ou plusieurs

employeurs m’ayant permis d’acquérir de l’expérience professionnelle.
J’ai travaillé dans un cadre légal avec un contrat de travail

 J’ai suivi une formation certifiante (à préciser) ________________________________________________________________________________________________________

 J’ai fait une IMMERSION (stage) au poste de : __________________________________________________________________________________________________

Du ___________ / ___________ / ______________________ au ___________ / ___________ / ______________________

 Autres (à préciser) _____________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________

Allocation Pôle Emploi, arrêt maladie, bénévolat, …

Mes revenus d’activité au cours du mois

(1)
 €

Je soussigné(e) (Prénom - Nom) _______________________________________________________________________________________________________________________ ,

atteste sur l’honneur l’exactitude des informations indiquées ci-dessus et suis informé(e) des sanctions

encourues en cas de fausse déclaration.

Fait à : Cadillac

Le : ___________ / ___________ / _______________________________ Signature :

___________________________________________________________________________________________________________

(1) Joindre les bulletins de salaires ou tout autre justificatif

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L’Europe s’engage en France avec le Fonds social européen.

Cette action est cofinancée par l’Union européenne