SOUMISSION AUTO

Assuré 1 Assuré 2
________LIVIU__________ ___________________
Prénom :
_
______PINTEA__________ ___________________
Nom :
___
_14.05.1996____________ ______________
Date de naissance :
MARIE
État civil :
_Montréal 14 E Avenue _______________________
8583A _______________________
______________________ _______________________
Adresse et depuis quand habitez-vous là?
_______________________ _______________________
_______________________ _______________________
_______________________
_______________________

Tél (438)5282692 Tél :___________________
Courriel : Courriel :
Téléphone & Addresse Courriel __liviu.pintea1996@gmail.c _______________________
om_____________________

Avez-vous déjà été annulé/refusé par un

Non Oui Non
autre assureur :
Vous avez une assurance auto depuis _______-__ _________
quelle année :
Nom et numéro police de votre assureur ___________________ ___________________
actuel :
___________________ ___________________
Date de renouvellement :
Afin de pouvoir vous donner le meilleur
prix on a besoin de vérifier votre pointage
Oui Oui Non
d’assurance. Nous donnez-vous votre
consentement?
___________________ ___________________
Votre profession / employeur /?
Consentement vérification FCSA (les
Non Oui Non
sinistres auto) par les assureurs
Est-ce que vous ou quelqu’un d’autre qui
Non Oui Non
habite avec vous a un dossier criminel
 Conducteur 1 Conducteur 2 Conducteur 3
____PINTEA __________________ __________________
Prénom :
______________
__LIVIU __________________ __________________
Nom :
________________
Quel véhicule vous ___1___ ______ ______
conduisez principalement
:
Votre nom est sur le
certificat Oui Oui Non Oui Non
d’immatriculation? : Véh _____ Véh _____ Véh _____
__________________ __________________ __________________
Numéro permis :
Date obtention du permis __________________ __________________ __________________
du Québec:
Avez-vous suivi des Non Oui Non Oui Non
cours de conduite :
Au cours de 6 dernières Non Oui Non Oui Non
années avez-vous eu le
permis suspendu :
Au cours de 3 dernières Non Oui Non Oui Non
années avez-vous eu des
contraventions :
Au cours des 6 dernières Non Oui Non Oui Non
années avez-vous eu des
réclamations?
Êtes-vous membre Non Oui Non Oui Non
FADOQ ?

Autres informations à déclarer :

____________________________________________________

____________________________________________________

____________________________________________________

____________________________________________________

____________________________________________________

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 Véhicule 1 Véhicule2
Marque / modèle de votre MITSU RVR
auto :
2011
Année :
Numéro d’identification _JA4AJ4AU1BZ606832_ __
du véhicule :
3 juin
Date d’achat :
1000$
Prix d’achat :
Utilisez-vous le véhicule
Non Oui Non
pour affaires?
Combien des Km faites- ______________ ______________
vous par année:
Combien de Km sont entre
chez vous et le travail :
Le véhicule a-t-il été
Non Oui Non
modifié, inclusivement
pour un handicap?
Précisez : _________________ Précisez : ____________________
Utilisez-vous le véhicule
Non Oui Non
aux USA
Avez-vous le TAG? Non Oui Non
Le véhicule a-t-il été
Non Oui Non
reconstruit :

Oui Non Oui Non

Financement :
Avec qui __________________ Avec qui _____________________

RC ______________________
RC ______________________
B1___________
Protection actuelle et la B1___________
B2___________
franchise B2___________
B3___________
B3___________
Avenants__________________
Avenants____________________
__