pour étudiants à temps partiel

Formulaire de demande de bourses

Veuillez retourner votre demande dûment remplie au conseiller en orientation de votre campus au plus tard le 8
novembre 2019

CRITÈRES DE SÉLECTION
Être admis à temps partiel dans un programme régulier au CCNB et faire preuve de besoins financiers
documentés.

RENSEIGNEMENTS PERSONNELS ET ÉDUCATIFS

Numéro d’assurance sociale Numéro de téléphone Numéro de matricule
_________________________ ________________________ _____________________
Nom Prénom et initiale Sexe
_________________________ ________________________ _____________________
Statut Avez-vous une ou des personne(s) à charge
____ Célibataire ____ Oui
____ Marié(e) ____ Non
____ Mère célibataire
____ Père célibataire

Adresse de l’étudiant(e) au Canada

Numéro et Nom de la rue Ville/Village Province Code postal

_________________________ _____________________ _______________ _______________

1
Information reliée au programme d’études

Nom du programme d’études Année d’études

_____________________________________________________________ _____ 1e____ 2e____ 3e

RENSEIGNEMENTS FINANCIERS

Ressources financières (pour l’année collégiale)

Vos épargnes _______________________________________________________
Contribution du conjoint ou des parents _____________________________________________
Assurance-emploi _______________________________________________________
Emploi à temps partiel _______________________________________________________
Prêt étudiant et bourse _______________________________________________________
Autres bourses d’études _______________________________________________________
Autre ressource financière ____ FPP Valeur totale
Spécifiez ______________ des autres ressources ___________
Total des ressources financières _______________________________________________________

Dépenses et coûts associés (à votre année collégiale)

Droits de scolarité et autres frais reliés aux études_____________________________________________________
Livres et matériel _______________________________________________________
Logement (électricité, chauffage, câble) ____________________________________________________________
Nourriture _______________________________________________________
Transport (taxi, laissez-passer d’autobus, etc.) _______________________________________________________
Autres dépenses (cellulaire, effets personnels) _____________________ Valeur totale
_____________________ des autres dépenses __________

Total de vos dépenses __________________________________________________

2
Vous voulez expliquer les informations relatives à vos renseignements financiers, veuillez le faire ici.

DÉCLARATION

Si je reçois une bourse, j’autorise le CCNB à la publication de mon nom et de ma photo, en ligne et
ailleurs, aux fins du programme de reconnaissance et de l’identification des récipiendaires.

J’atteste que les renseignements fournis sur le présent document sont véridiques et décrivent bien ma
situation présente.

Signature : __________________________________________ Date : ___________________________