25-09-2023

REÇU DE PRÉINSCRIPTION

Données Civiles
ET238112BF
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Code Massar ______________________________________________________________________________

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N° CNIE ___________________________________ A3330573
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TIENDREBEOGO ‫ﻋﻘﺪ ﺑﻴﺠﻮ‬

Nom _____________________________________________________________________________________
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MALGR-BÉNÈ-WENDÉ HERMANN
____________________________________ ‫ﻣﺎﻟﺠﺮ ﺑﻴﻨﻲ ﻭﻳﻨﺪﻱ ﻫﻴﺮﻣﺎﻥ‬
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Prénom __________________________________________________________________________________

_______________________ 27-09-2004
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Date de naissance _________________________________________________________________________

OUAGADOUGOU
________________________ _______________ ‫ﻭﺍﻏﺎﺩﻭﻏﻮ‬
Lieu de naissance __________________________________________________________________________

CÉLIBATAIRE MASCULIN
xe Sexe _____________________________________
Etat Civil ______________________________________

+212 0621816623
____________________ ______________________________________________
Adresse __________________________________________________________________________________

_______________________________ ______________________________________________
_________________________________________________________________________________________

_______________________________ _____________________________________________
_________________________________________________________________________________________ 493378
MEKNÈS 50050
__ postal ___________________________________
Ville ________________________________________Code
_______________________________________

Téléphone +226 70240895

__________________________________
_____________________________________ E-mail htiendrebeogo3@gmail.com
____ ________________________________________

Couverture médicale
Informations sur le père :
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CNIE : ___________________ TIENDREBEOGO
Nom & Prénom JERÔME
: ___________________________ *******
30-09-1972 Date de décès _________________
Date de naissance ____________________

Informations sur la mère :

*******
CNIE : ___________________ BOUDA ALIMA
Nom & Prénom : ___________________________ *******
01-01-1976 Date de décès _________________
Date de naissance ____________________

Informations sur le conjoint :

*******
CNIE : ______________________________ *******
Date de divorce ___________________________________ *******
Date de décès __________________________________

Baccalauréat

Série de Baccalauréat ____________________ BAC ETRANGER

________________________________________ _______________ ________________________
____________________________________________________________________________________________________________________

Délégation _____________________________ PROVINCES ÉTRANGÈRES______ ____________________

___________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________ ACADEMIE
____________________ ETRANGERE
_____________________________ ____________________________
Académie _____________________________________________________________________________________________________________________________

Inscription
Diplôme ___________________________________
___________________________________ DIPLÔME D'INGÉNIEUR D'ETAT
____________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
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_________________________________ ANNÉES PRÉPARATOIRES

______________ INTÉGRÉES __________________________
____________________________
Filière _________________________________________________________________________________________________________________________________

Etablissement ECOLE
_______________________________ NATIONALE SUPÉRIEURE D’ARTS ET MÉTIERS
Etablissement___________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
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Rendez-vous
*********
Vous êtes invités à vous présenter le ___________________________________________________________ munis des documents nécessaires pour vous inscrire.

Je déclare qu'à ma connaissance, toutes les informations que j'ai fourni sont correctes et complètes. Je suis informé(e) que toute fausse déclaration entraînera le rejet de
mon inscription.