06-09-2022

Reçu de réinscription
Données Civiles
___________________________ M138413816
Code Massar ______________________________________________________________________________

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N° CNIE ___________________________________ U203858
______________________________________________
_______________________________________________

HAMMACH ‫ﻫﻤﺎﺵ‬
Nom _____________________________________________________________________________________
______________________________ ______________________________________________

IMANE
____________________________________ ‫ﺇﻳﻤﺎﻥ‬
____________________________________________
Prénom __________________________________________________________________________________

_______________________ 26-05-2001
_______________
Date de naissance _________________________________________________________________________

ERRACHIDIA
________________________ _______________ ‫ﺍﻟﺮﺷﻴﺪﻳﺔ‬
Lieu de naissance __________________________________________________________________________

CÉLIBATAIRE FÉMININ
xe Sexe _____________________________________
Etat Civil ______________________________________

NR 128 RUE SIDI HAMZA CITE

____________________ EL MOHIT ERRACHIDIA
______________________________________________
Adresse __________________________________________________________________________________

_______________________________ ______________________________________________
_________________________________________________________________________________________

_______________________________ _____________________________________________
_________________________________________________________________________________________ 289541
ERRACHIDIA 52000
__ postal ___________________________________
Ville ________________________________________Code
_______________________________________

Téléphone 06 20 72 55 01
__________________________________
_____________________________________ E-mail imnhmc@gmail.com
____ ________________________________________

Couverture médicale
Informations sur le père :
V56684
CNIE : ___________________ ******* *******
Nom & Prénom : ___________________________ *******
Date de naissance ____________________ *******
Date de décès _________________

Informations sur la mère :

VA1788
CNIE : ___________________ ******* *******
Nom & Prénom : ___________________________ *******
Date de naissance ____________________ *******
Date de décès _________________

Informations sur le conjoint :

*******
CNIE : ______________________________ *******
Date de divorce ___________________________________ *******
Date de décès __________________________________

Baccalauréat

Série de Baccalauréat ____________________ SC.PHYSIQUES - OPTION

________________________________________ FRANÇAIS ________________________
_______________
____________________________________________________________________________________________________________________

Délégation _____________________________ ___________________ ERRACHIDIA ______ ____________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________ ACADEMIE
____________________ DRÂA TAFILALET
_____________________________ ____________________________
Académie _____________________________________________________________________________________________________________________________

Inscription
Diplôme ___________________________________
___________________________________ LICENCE D'ÉTUDES FONDAMENTALES ________________________
____________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

_________________________________ DROIT EN ____________________________

______________ LANGUE FRANÇAISE __________________________
Filière _________________________________________________________________________________________________________________________________

Etablissement FACULTÉ DES

_______________________________ SCIENCES JURIDIQUES, ECONOMIQUES ET
______________________________________________________________________________________ SOCIALES
Etablissement___________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
_______________________

Je déclare qu'à ma connaissance, toutes les informations que j'ai fourni sont correctes et complètes. Je suis informé(e) que toute fausse déclaration entraînera le rejet de
mon inscription.