DÉLÉGATION TEXCOCO ZONE DE SERVICES MÉDICAUX

R.F.C. CRM 670210 9K6

Certificat médical N° 94008

NOMBRE: _________________________________________________________ SEXE : M F AGE:________________

Nom de famille Nom de famille paternel Nom de famille maternel Prénom (S) (années)
DOMICILIO: __________________________________________________________________________________________________
Rue Non. Ext. Non. Int. Col/Localité Municipalité
DATE DE NAISSANCE
CP : ________ / ____________ / _________ GROUP/RH:__________________________________
Jour Mois Année
ÉLIGIBLE : IMSS______ ISSSTE ________ ISSEMYM______ AUTRE ___________ NONE____________________
(SI VOUS AVEZ MOINS DE 18 ANS, VEUILLEZ INDIQUER LE NOM DU PARENT OU DU TUTEUR)
NAME: ________________________________________________________ RELATIONSHIP: ______________________________
Nom de famille Nom de famille paternel Nom de famille maternel Prénom (S)
SIGNES VITAUX : FC________ FR__________ T/A_____________ POIDS _________ TAILLE ________________________

MALADIES EXANTHÉMATIQUES : OUI___________ NON _________ MALADIES INFECTIEUSES : OUI________ NON

_________________

ROUGEOLE ______ RUBÉOLE______ VARICELLE______ HÉPATITE________ SCARLATINE_______OTHER______________________

CHIRURGIES : OUI _______ NON

______________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________

ALLERGIES: YES________
NO______________________________________________________________________________________

TRANSFERS: YES_____ NO___________________________________________________________________________________

CURRENT MAJOR DISEASES: ______________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________

MEDICACIÓN ACTUAL: _________________________________________________________________________________________

6. SELON VOUS, L'ÉTAT DE SANTÉ MENTALE DU DEMANDEUR EST :

EXCELLENT ( ) BON ( ) MOYEN ( ) MÉDIOCRE ( ) MAUVAIS ( )

ESPECIFIQUE:_________________________________________________________________________________________________

7. RÉSULTATS INTERPRÉTATIFS DES TESTS DE LABORATOIRE ET/OU DES ANALYSES DE LABORATOIRE :

______________________________________

____________________________________________________________________________________________________________
LE SOUSSIGNÉ C : _________________________________________________ MÉDECIN CHIRURGIEN, LÉGALEMENT
AUTORISÉ À EXERCER LA PROFESSION APRÈS UN EXAMEN MÉDICAL APPROFONDI, CERTIFIE QUE LE PATIENT EST :
APT_______ PAS APT _______ POUR
______________________________________________________________

OBSERVATIONS: DÉCRIRE LES ANOMALIES OBSERVÉES CHEZ LE PATIENT ET LES RÉSULTATS DES EXAMENS MÉDICAUX. VEUILLEZ
COMMENTER COMME BON VOUS SEMBLE.

____________________________________________________________________________________________________________

AV HIDALGO S/N COL. LA CONCHITA C.P. 56170 TEXCOCO EDO. DE MEX TELS.01(595)9540328 *9554332
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Certificat médical
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DIAGNÓSTICO CLÍNICO: _____________________________________________________________________________________
LE PRÉSENT DOCUMENT EST DÉLIVRÉ POUR LES USAGES ET LES FINS LÉGITIMES QUI CONVIENNENT À LA PERSONNE
CONCERNÉE.

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