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  • Dossier Dentaire

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    FICHE DE BASE POUR LE CONTROLE DENTAIRE

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    Dossier dentaire

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    sur 2

    FICHE DENTISTERIE

    NOM DE FAMILLE ET
    MS________________________________________________________________________________AGE_____________________

    ADRESSE________________________________________________________________________________TEL ET/OU
    AIRE____________________
    HISTOIRE PERSONNELLE_______________________________________________________________________________
    ANTÉCÉDENTS FAMILIAUX_______________________________________________________________________________
    MOTIF DE
    LTATION____________________________________________________________________________________
    DENTOGRAMME

    LÈVRES____________________________________________ GENCIVES___________________________ PLANCHER DE LA


    E__________________________
    VASTIBULES____________________PALAT__________________________ JOUES______________________________
    LANGUE_________________________ ATM___________________________
    SION_______________________________
    DEMANDE D'EXAMENS____________________________________________________________________________________
    DATE TRAITEMENT EFFECTUÉ COÛT PASSER SOLDE SIGNATURE

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