FICHE MÉDICALE CONFIDENTIELLE :

NOM : _______________________________________ PRÉNOM : _____________________________

DATE DE NAISSANCE : ________ / ________ / ___________ LIEU : __________________________

SEXE : _________________________ GROUPE SANGUIN : _____________________

ETAT DE SANTÉ :

TAILLE : ___________ POIDS : _____________ CONSTITUTION :

_______________________________

Appareil pulmonaire : ____________________________________________

Appareil cardio-vasculaire : ________________________________________

L’enfant fait-il « pipi » au lit ? JAMAIS /

QUELQUEFOIS / SOUVENT (le munir d’une alèse et

d’un drap de rechange éventuellement). MALADIES

D’ENFANCE : (rayer celles qu’il n’a pas eues)

ROUGEOLE / COQUELUCHE / RUBEOLE / OREILLONS /

SCARLATINE / VARICELLE VACCINATIONS : (préciser lesquelles avec

les dates) :

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Traitement en cours (préciser lequel) :

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Enfant asthmatique : OUI / NON

Allergies éventuelles :
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Régime alimentaire particulier :

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Médicaments ou soin journaliers à donner à l’enfant :

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Existe-t-il des contre-indications médicales pour certaines activités ? : ______________________________

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à _______________________ , le ____ / ____ / ________ Signature: