07-09-2023

REÇU DE RÉINSCRIPTION

Données Civiles
E132113916
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Code Massar ______________________________________________________________________________

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N° CNIE ___________________________________ GK166464
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ELMADKOUR ‫ﺍﻟﻤﺬﻛﻮﺭ‬
Nom _____________________________________________________________________________________
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IMANE
____________________________________ ‫ﺍﻳﻤﺎﻥ‬
____________________________________________
Prénom __________________________________________________________________________________

_______________________ 21-08-2004
_______________
Date de naissance _________________________________________________________________________

SIDI KACEM
________________________ _______________ ‫ﺳﻴﺪﻱ ﻗﺎﺳﻢ‬
Lieu de naissance __________________________________________________________________________

CÉLIBATAIRE FÉMININ
xe Sexe _____________________________________
Etat Civil ______________________________________

QU EL YASSMINE BLOC C NR
____________________ 18 SIDI KACEM
______________________________________________
Adresse __________________________________________________________________________________

_______________________________ ______________________________________________
_________________________________________________________________________________________

_______________________________ _____________________________________________
_________________________________________________________________________________________ 448179
SIDI KACEM 16000
__ postal ___________________________________
Ville ________________________________________Code
_______________________________________

Téléphone 0684120426
__________________________________
_____________________________________ E-mail Imaneelmad32@gmail.com
____ ________________________________________

Couverture médicale
Informations sur le père :
D166345
CNIE : ___________________ ******* *******
Nom & Prénom : ___________________________ *******
Date de naissance ____________________ *******
Date de décès _________________

Informations sur la mère :

GK106019 Nom & Prénom : ___________________________
CNIE : ___________________ ******* ******* *******
Date de naissance ____________________ *******
Date de décès _________________

Informations sur le conjoint :

*******
CNIE : ______________________________ *******
Date de divorce ___________________________________ *******
Date de décès __________________________________

Baccalauréat

Série de Baccalauréat ____________________ SC.PHYSIQUES - OPTION

________________________________________ FRANÇAIS ________________________
_______________
____________________________________________________________________________________________________________________

Délégation _____________________________ ___________________ SIDI KACEM ______ ____________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________ ACADEMIE
____________________ RABAT SALÉ KÉNITRA ____________________________
_____________________________
Académie _____________________________________________________________________________________________________________________________

Inscription
Diplôme ___________________________________
___________________________________ DIPLÔME UNIVERSITAIRE DE TECHNOLOGIE________________________
____________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

_________________________________ FINANCES,BANQUE
______________ ET ASSURANCES __________________________
____________________________
Filière _________________________________________________________________________________________________________________________________

Etablissement ECOLE SUPÉRIEURE DE TECHNOLOGIE _______________________

Etablissement___________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________ ______________________________________________________________________________

Rendez-vous
*********
Vous êtes invités à vous présenter le ___________________________________________________________ munis des documents nécessaires pour vous inscrire.

Je déclare qu'à ma connaissance, toutes les informations que j'ai fourni sont correctes et complètes. Je suis informé(e) que toute fausse déclaration entraînera le rejet de
mon inscription.