Dr Vilpigue Durin

MD OBSTETRICIEN ET GYNECOLOGUE
7, Blvd Toussaint entre carrefour Fleuriot et parc industriel Airport
Tel : 28108282/34489213
ECHOGRAPHIE GYNECOLOGIQUE
Nom et Prénom : __________________________________________________________________________
Age : __________________________________________________________________________________
Examen Demande : ________________________________________________________________________
Indications : ____________________________________________________________________________
DDR : _________________________________________________________________________________
Date : _________________________________________________________________________________
Voie : 1) Abdominale 2) Vaginale
Vessie : 1) En réplétion 2) Moyennement remplie 3) Quasi Vide 4) Vide
Condition d’examens : 1) Satisfaisante 2) peu satisfaisante 3) Non Satisfaisante
CRL (longueur cranio caudale)
Utérus :
Position : 1) Intermédiaire 2) Ante Verse 3) Retro Verse
4) Ante fléchi 5) Retro fléchi
Contours : 1) Régulier 2) Irrégulier
Myomètre : 1) homogène 2) hétérogène
Endomètre : _____________________________________________________________________________
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Dimensions : Hauteur__________________ Largeur________________
Epaisseur________________
Ovaire Droit Ovaire gauche
Echostructure :______________________________Echostructure : ______________________________
Dimensions :________________________________ Dimensions : ________________________________
Trompes :__________________________________ Douglas : __________________________________
Conclusion _______________________________________________________________________________
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Signature MD