CERTIFICAT D'INTERNEMENT

______________
(Date)

À QUI DE DROIT :

CECI EST POUR CERTIFIER QUE _____________________________________, _______

ans,
(Nom du patient) (âge)

_____________, _____________ de ___________________________________ a été examinée et

(sexe) (état civil) (Adresse)

hospitalisé dans cet hôpital le / du ___________________________ au __________________________

sous le service de ________________________________.

(Nom du médecin)

Cette certification est délivrée à la demande de ____________________________ pour

(Nom du demandeur)
quel que soit le but recherché.

______________________________
Médecin traitant

N° de licence PRC :
___________________

PTR No : ___________________