Certificat médical

Le soussigné ________________________________, médecin chirurgien légalement

autorisé à exercer sa profession.

Certifie
Après avoir effectué un examen médical sur le site ______________________________________

________________________________ de sexe _______________________ à partir de ______________ ans. Il

est en état de santé ____________ et est donc considéré comme ________________ pourles
activités récréatives souhaitées par l'intéressé.

TA:________________ FC:_______________ FR:______________ TEMP:______________

WEIGHT:___________ SIZE:_____________

Allergies : __________________

Enfermedades que padece y medicamentos que se administran

___________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________

Groupe sanguin : __________ RH : _________

Ce certificat est délivré aux fins qui peuvent convenir à l'intéressé, dans la
municipalité de Puebla, Puebla les jours de ___________ du mois de ________________________
de 2014.

________________________________ ________________________________

Nom et signature du médecin Nom et signature du patient

Cédula profesional_____________