cours du 15/09/23

la complémentaire santé solidaire :

➢ Principe de la CSS :

- Mise en place le 1er novembre 2019

- Dispositif de couverture complémentaire en faveur des personnes modestes sous
condition de ressources.
- Fusion de la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C =) et de l’aide
au paiement d’une complémentaire santé (ACS)

➢ CSS : deux dispositifs :

- couverture sociale accordée sans participation financière de l’assuré (CMU)

- couverture sociale accordée avec participation financière de l’assuré ( ACS)

➢ Les conditions de ressources :

Plafond A Plafond B
Complémentaire santé solidaire Complémentaire santé solidaire
Gratuite (ex CMU-C) Payante (ex ACS)

Nombre de personnes Annuel Mensuel* Annuel Mensuel*

1 10 817€ 901€ 14 603€ 1 217€

2 16 225€ 1 352€ 21 904€ 1 825€

3 19 470€ 1 623€ 26 285€ 2 190€

4 22 716€ 1 893€ 30 666€ 2 556€

Par personne en + + 4 327€ + 361€ + 5 841€ + 487€

➢ CSS : la participation financière

 Montant mensuel de la participation financière par bénéficiaire

Age au 1er janvier de l’année d’attribution de Montant mensuel de la participation

la CSS financière

assuré âgé de 29 ans et - 8 euros

Assuré âgé de 30 à 49 ans 14 euros

Assuré âgé de 50 à 59 ans 21 euros

Assuré âgé de 60 à 69 ans 25 euros

Assuré âgé de 70 ans et + 30 euros

Cas pratique :
Une famille comprenant un paretn de 51ans et 2 enfants (16 et 22ans). Quelle sera le montant de la
participation fianncière pour cette famille ?
21 + 8 +8 = 37€

Un foyer de 2 personne (67ans et 72ans). Quelle sera le montant de la participation financière pour ce
foyer ?
25 + 30 = 55€

La réforme 100% SANTE :

Objectifs :
Améliorer l’accès à des soins de qualité et renforcer la prévention.
Le traitement est déployé depuis le 1er janvier 2021. Il est accessible à tous les français
béénficiant d’une complémentaire santé responsable ou de la complémentaire santé
solidaire.
Applicable sur les soins et un large choix d’équipements pris en charge à 100% (audiologie,
optique, dentaire)

Grand principe :
Dans chaque domaine de soins, sont créees différentes catégories d’équipement, appelées
“paniers” :
- équipements 100% santé intégralement remboursées par le régime obligatoire et la
complémentaire santé
- équipement à tarifs libres ou maitrisés qui laisseront un reste à charge aux assurés
en fonctions des garanties offertes par leur contrat.
Pour pouvoir permettre ce remboursement intégrale ou le reste à charge modéré, tous les
actes ont du faire des efforts, la Sécu va augmenter leur base de remboursement et impose
au profesionnelle de santé des prix limites de vente et des honoraires limites de facturation.
Les complémentaires santé augmentent massivement les remboursements des
équipements 100% santé.
Coût approché : environ 1 millard d’€.

➢ Les professionnels de santé ont obligation :

➢ Le choix des patients :

- Chaque patient peut, si son contrat le propose, choisir entre : un équipement
100% santé sans reste à charge, ou un équipement avec reste à charge.
➢ Le panier 100% santé des soins dentaires :
- Matériau en fonction de la position de la dent : couronne céramique monolithique,
ceramo méthalique etc..
- Couronne céraminique monolithique. Céramo-métallique / bridge pour les dents du
sourire.
- Couronne métalliques
- Appareil amovible en résine.
Exemple pour une complémentaire santé à 100% du TC :

Exercice :
 Prothèse du PLV = 500€ TC: 120€ RAC= 0 RO CS
“panier 100% 70% = 84€ 230% = 416€
santé” (120x70%) (500-84)

Prothèse du PLV = 550€ TC : 120€ RAC= 190 70% =84 230%= 276€
“panier 120x230% = 276
modéré”

Prothèse du pas de PLV = TC: 107.50€ RAC = 277.50 70% = 230% = 247.25€
“papier libre” ex 600€ 107.50x 70 = 107.50x230% =247.25
75.25€

CAS PRATIQUE /

1. Pour une prothèse dentaire du “panier libre” facturée à 650e, quelle option de chez
april permettrait un meilleur remboursement ?

offre 350% = 350% -70 = 280

remb cs = 107.5 x 280% = 301

2. Combien resterait-il à charge de l’assuré ?

reste à charge = 301+75.25 = 273.75

100% optique :

➢ Possibilité d’acheter des verres dans le panier 100% santé et des montures dans le
panier tarifs libres ou inversement.

➢ Panier 100% santé :

- fixation d’un PLV pour les montures à 30€ (maximum 17 modèles différents pour les
adultes en 2 coloris différents et 10 montures pour les enfants en 2 coloris)
- Verres traitant l’ensemble des troubles visuels
- Amincissement des verres en fonction du trouble, durcissement pour éviter les
rayures, traitement anti-reflet.
 ➢ Les nouvelles obligation de l’opticien :

- obligation de présenter deux devis

- Un devis 100% santé
- Un devis prix libre
- Obligation de présenter des équipements 100% santé et des équipements à tarifs
libres

➢ Renouvellement limité :

Le renouvellement de l’équipement optique est possible tous les 24 mois, sauf pour
les enfants de moins de 16 ans et en cas d’évolution de la vue avec un changement
dioptrie de 0.25 par verre.

➢ Evolution du tarifs de convention en Optique et fixation d’un PLV :

- Le TC passe de 0.15€ à 37.50€ pour un équipement de classe A.

- Un PLV de 95€ à 265€ pour un équipement avec des verres unifocaux
- Un PLV de 180€ à 370€ pour un équipement avec des verres progressifs.

➢ Evolution du remboursement de la complémentaire santé :

- un remboursement intégral sur les équipements de classe A : 0 reste à charge

- Un remboursement évolutifs en fonction des options et basé sur le TC de 0.15€ en
classe B
- Reste à charge important sur la classe B si complémentaire sans option

Mise en pratique :

Equipement PLV = 125 TC = 37.50 RAC = 0 RO : 22.50€ remb CS :

du “panier 37.5 x 60% 102.5
100% santé” 125 - 22.50
classe A

Equipement PLV = 345€ TC = 0.15€ RAC = 44.55 RO : 0.09€ remb CS :

de classe B 0.15 x 60% = 300.36€
0.09 240 x 0.15 =
0.36+300 =
300.36
Cas pratique OPTIQUE :
Votre assuré est couvert par l’option NIVEAU 6 de chez APRIL. Quel sera le remboursement
pour un équipement de classe B facturé à 300€ de la manière suivante : Monture 120€ et 2
verres simples à 90€ l’unité ?
Que restera-t-il à charge pour l’assuré ?