DEL SIGNORE ROSE

Objet : Votre demande d’analyse de devis optique n° 235622820

Madame, Monsieur,
Nous revenons vers vous concernant la demande d’analyse de devis reçue le 07/09/2023 (opticien OPTIC
2000).
Vous avez choisi un opticien partenaire du réseau KALIXIA. A ce titre, vous bénéficiez de tarifs préférentiels
qui vous permettent de diminuer fortement voire de supprimer 1 votre reste à payer, mais aussi d’une origine
contrôlée sur les équipements proposés, et de services complémentaires 2.
Vous n’aurez pas à faire l’avance des frais remboursés par votre assurance complémentaire santé.
Vous trouverez ci-dessous le résultat de notre analyse des informations transmises :

Remboursement Remboursement par votre Votre

Classe 3 Dépense
Sécurité Sociale complémentaire santé 4 reste à payer

Œil droit (verre) Tarif libre 77.22 € 0.03 € 77.19 € 0.00 €

Œil gauche (verre) Tarif libre 77.22 € 0.03 € 77.19 € 0.00 €

Supplément œil droit 0.00 € --,- € --,- € --,- €

Supplément œil gauche 0.00 € --,- € --,- € --,- €

Monture Tarif libre 133.00 € 0.03 € 50.97 € 82.00 €

Supplément monture --,- €  --,- € --,- € --,- €

Prestation d’adaptation 5 --,- € --,- € 0.00 € 0.00 €

6
Prestation d’appairage --,- € --,- € 0.00 € 0.00 €

Total 287.44 € 0.09 € 205.35 € 82.00 €

Nous espérons avoir répondu à votre attente et vous prions d’agréer, Madame, Monsieur, l’expression de
nos sentiments sincères et dévoués.
Le service Malakoff Humanis Devis Conseil
1
En fonction des garanties souscrites.
2
Retrouvez tous ces services dans la Charte Qualité, dans votre Espace client particulier, sur la page du réseau KALIXIA optique.
3
« 100% santé » : équipement « 100% santé », soumis à un prix limite de vente imposé par la réglementation.
« Tarif libre » : équipement qui n’est pas « 100% santé ».
4
Calcul basé sur la situation de votre contrat à la date d’émission du présent document.
5
Une prestation spécifique à l’appairage des verres peut vous être facturée par l’opticien s’il est amené à réaliser un appairage sur une paire de verres
« 100% Santé » dans un but esthétique et d’équilibrage de la monture. Cette prestation est soumise à un prix limite de vente réglementaire.
6
Une prestation d’adaptation de la correction visuelle ne peut vous être facturée par l’opticien que s’il a réalisé, avec votre accord, un examen de la
réfraction. Cette prestation est soumise à un prix limite de vente réglementaire de 10 €. Elle ne peut vous être facturée qu’une seule fois par devis, y
compris lorsque le devis porte sur deux paires de lunettes (dans le cas d’un équipement composé d’une paire pour la vision de loin et d’une paire pour la
vision de près).

Vous souhaitez nous transmettre une réclamation

Malakoff Humanis - Réclamations Particuliers Assurance - 78288 Guyancourt Cedex, ou reclamation-particulier-assurance@malakoffhumanis.com

MHN, MALAKOFF HUMANIS NATIONALE

Mutuelle régie par le livre II du Code de la mutualité, SIEGE SOCIAL :
Immatriculée au répertoire SIRENE sous le n°339 358 681 139/147 rue Paul Vaillant-Couturier - 92240 MALAKOFF
www.malakoffhumanis.com
 Fiche de recueil du consentement du Bénéficiaire au transfert de ses données personnelles

Vous vous êtes rendus, en votre qualité de Bénéficiaire, chez un professionnel de santé conventionné au sein du
réseau KALIXIA. Ce réseau a été choisi par votre organisme d'assurance maladie complémentaire.

La présente notice, qui vous est remise par l’intermédiaire du professionnel de santé, a pour objet de vous
informer sur la façon dont vos données sont traitées en votre qualité de Bénéficiaire du réseau KALIXIA, et de
recueillir votre consentement exprès au traitement de vos données de santé, selon les modalités décrites ci -
après.

Dans le cadre des prestations dont vous bénéficiez, vous êtes informé que vos données à caractère personnel de
santé seront collectées, traitées, hébergées et transmises aux personnes et organismes suivants :
1. à votre professionnel de santé, en sa qualité de responsable de traitement, pour permettre le calcul de votre
remboursement complémentaire à travers ce devis/cette demande de prise e n charge, saisie(s) par lui sur son
interface de gestion ;
2. à l’opérateur de tiers payant désigné par votre organisme complémentaire d’assurance maladie, pour vous
permettre de bénéficier de la dispense d’avance de frais et la liquidation de vos droits ;
3. à votre organisme complémentaire d’assurance maladie, en sa qualité de responsable de traitement, pour le
calcul et la restitution des montants de remboursement, ainsi que l'analyse des devis/demandes de prise en
charge et la réalisation de contrôles dans les conditions prévues au contrat d'assurance ;
4. au réseau de soins KALIXIA, agissant en qualité de sous-traitant au nom et pour le compte de votre
organisme complémentaire d'assurance maladie, pour lui permettre de réaliser des contrôles dans le cadre des
engagements qualité et tarifaires du professionnel de santé partenaire.

Afin de traiter votre demande dans les meilleurs délais et de vous permettre de bénéficier des conditions
préférentielles du réseau KALIXIA et du tiers payant intégral, nous avons besoin de votre accord pour transmettre
et traiter vos données de santé détaillées. A cette fin, nous vous invitons à cocher la case suivante :
□ En cochant cette case, j’accepte que mes données de santé détaillées soient communiquées par le
professionnel de santé aux destinataires précités.

Si vous ne cochez pas la case précédente, vous êtes informé que les engagements du professionnel de santé
conventionné au sein du réseau KALIXIA ne pourront pas être garanties et que vous renoncez au tiers payant
intégral (hors tiers payant 100% santé). Dans ces conditions, merci de cocher la case ci-dessous :
□ Je refuse que mes données de santé détaillées soient communiquées par le professionnel de santé aux
destinataires précités.

Fait à ....................

Le ....................

Signature de l'assuré : ...........................

En a pplication de la l oi Informatique et Li bertés du 6 ja nvier 1978 modifiée, vous disposez d’un droit de demander l'accès, la rectifica ti on ou
l ’effacement de vos données, et de décider du sort de celles-ci, post-mortem. Vous di s pos ez éga l ement d’un droi t de vous oppos er a u
tra i tement à tout moment pour des raisons tenant à votre situation particulière, de limiter l e traitement dont vous faites l’objet et d’un droit
à l a portabilité des données personnelles dans les limites fixées par la l oi. Ces droits peuvent être exercés en vous adressa nt a ux responsables
de tra i tement identifiés précédemment. Pour contacter le délégué à l a protection des données de votre orga ni s me d'a s s ura nce ma l a di e
compl émentaire, vous êtes i nvité à consulter l es i nformations figurant dans votre contrat d'a s s ura nce ou l a pol i ti que de prot ecti on des
données a cces s i bl e s ur l e s i te i nternet d e ce derni er.