Devis (1) HGLKHCC

DEVIS D'ASSURANCE AUTOMOBILE
Devis N° 4676366 établi le 15/01/2020
A l'attention de :
N° de Devis : 4676366
Date de devis : 15/01/2020 MME FRANCINE ABOUDAOUD TAFADJIRA
Fin de validité : 15/02/2020 LIEU DIT LA VAYSSE
Email : assurance@activeassurances.fr
81500 MARZENS
Chère Madame,
Nous avons le plaisir de vous adresser ci-après une étude tarifaire personnalisée réalisée à partir des renseignements que vous nous avez
communiqués. Ce devis ne constitue pas un engagement contractuel. Nous nous tenons à votre entière disposition pour toute information
complémentaire sur cette étude ou pour l’adapter si l’une des informations ci-dessous doit être modifiée ou complétée.
POUR VOUS ASSURER RAPIDEMENT - 3 POSSIBILITÉS
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immédiatement
immédiatement à réception de votre dossier
Vous reconnaissez avoir apporté les réponses suivantes aux questions qui vous ont été posées pour établir ce devis.
VÉHICULE ASSURÉ
OPEL ASTRA 7 CV 1.9 CDTI 120 COSMO - remorque jusqu'à 750 Kg (gratuit)
1ère mise en circulation : 18/08/2005 Date d'acquisition : 01/01/2016 Conduite exclusive : OUI
Mode d'acquisition : Comptant Parking (Nuit) : Garage fermé Lieu de garage habituel : 81500
Usage du véhicule : Privé Kilométrage annuel : Plus de 16000 km Ville du risque : MARZENS
Le véhicule est de série courante avec le moteur standard du constructeur et n’a pas subi de transformation ou modification. Il est immatriculé en France et ne
sert en aucun cas, même occasionnellement, à des transports à titre onéreux de voyageurs ou de marchandises.
CONDUCTEUR PRINCIPAL
MME FRANCINE ABOUDAOUD TAFADJIRA, Marié(e), Profession libérale, né(e) le 09/02/1956
Date d'obtention du permis: 24/09/1996
Titulaire de la carte grise: Conducteur principal
Coefficient bonus/malus déclaré: 0.5 depuis 13 an(s)
Nombre de mois d'assurance effective sur les 36 derniers mois: 36 mois
Sinistres déclarés sur les 36 derniers mois: 1
● Sinistre du 15/11/2017 - Type Exact : Bris de glace
Au cours des 36 derniers mois, avez-vous fait l'objet Au cours des 60 derniers mois, avez-vous fait l'objet
- d'une résiliation ou annulation pour fausse déclaration ? NON - d'un retrait ou d'une suspension de permis ? NON
- d'une résiliation pour non paiement de prime ? NON - d'une annulation de permis ? NON
- d'une résiliation pour sinistre ? NON - d'une sanction pour contrôle d'alcoolémie positif ? NON
- d'une sanction pour usage de stupéfiants ? NON
- d'une sanction pour délit de fuite après accident ? NON
- d'une sanction pour refus d'obtempérer ? NON
Active Assurances - S.A.S. de Courtage d’Assurances au capital de 30.000,00 EUR - RCS NANTERRE B 527 496 699 - Siège social : 71,rue de Billancourt - 92100 Boulogne Billancourt - SIRET 527 496 699 00010 - APE 6622Z
N°ORIAS 10 058 420 - www.orias.fr - Soumise au contrôle de l'ACPR - 4 place de Budapest - 75009 PARIS - www.ACPR.banque-france.fr
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Devis N° 4676366 établi le 15/01/2020
GARANTIES CHOISIES - TIERS CONFORT

Garanties Franchise Limite de garantie
Responsabilité Civile Garantie Néant Accident Incendie explosion : 1.500.000,00 EUR
Responsabilité Civile Garantie Néant Accident Incendie Explosion : 1.500.000,00 EUR
Responsabilité Civile Garantie Néant Dommages corporels : illimitée
Responsabilité Civile Garantie Néant Dommages matériels : 100.000.000,00 EUR
Défense pénale et Recours suite à accident Garantie Néant 10.000,00 EUR
Attentats et évènements climatiques Garantie 400,00 EUR Valeur à dire d'expert
Vol / tentative de vol du véhicule Garantie 400,00 EUR Valeur à dire d'expert
Catastrophes naturelles Garantie 380,00 EUR Selon arrêté ministériel
Catastrophes technologiques Garantie Néant Valeur à dire d'expert
Bris de glaces Garantie 80,00 EUR Valeur de remplacement
Incendie – explosions Garantie 400,00 EUR Valeur à dire d'expert
Vandalisme Non Garantie Sans Objet Sans Objet
Dommages tous accidents Non Garantie Sans Objet Sans Objet
Aménagements et accessoires Non Garantie Sans Objet Sans Objet
Autoradio / effets personnels garantie étendue Non Garantie Sans Objet Sans Objet
Protection du conducteur Non Garantie Sans Objet Sans Objet
Protection juridique JURIDICA Non Garantie Sans Objet Sans Objet
Assistance au véhicule (IPA) Garantie 0 km (voir conditions générales du contrat)
Assistance aux personnes (IPA) Garantie 30 km (voir conditions générales du contrat)
FRANCHISE CONDUCTEUR NOVICE

Si le véhicule est confié occasionnellement à un conducteur autre que le conducteur habituel désigné, son conjoint ou la personne avec laquelle il
vit maritalement, titulaire d’un permis de conduire de la catégorie concernée depuis moins de trois ans et que ce conducteur occasionne un
sinistre dont il est responsable, il sera fait application d’une franchise de 750,00 EUR. Cette franchise se cumule avec toute autre franchise prévue
au contrat. Cette franchise s’applique en RC si cette garantie est la seule mise en œuvre.
FRANCHISE CONDUITE EXCLUSIVE

Le souscripteur s’engage à ce que le véhicule soit conduit exclusivement par lui-même, son conjoint ou la personne avec laquelle il vit
maritalement. Si, lors de la survenance d’un sinistre, le conducteur du véhicule n’est pas l’un des conducteurs ci-dessus désignés, il sera fait
application d’une franchise de 750,00 EUR par sinistre. Cette franchise se cumule avec toute autre franchise prévue au contrat. Cette franchise
s’applique en RC si cette garantie est la seule mise en œuvre.
NOTRE OFFRE
ANNUEL : 281,30 EUR / an MENSUEL : 25,00 EUR / mois

Le montant de votre règlement inclut la cotisation d'assurance annuelle d'un montant de 193,33 EUR HT, les taxes annuelles d'un montant de 51,06 EUR et nos frais annexes de courtage
(honoraires) d'un montant annuel de 56,21 EUR en cas de fractionnement mensuel (réduits à 36,91 EUR en cas de règlement annuel).
Cotisation annuelle de référence : 386,66 EUR

Coefficient de réduction majoration : 0.5 depuis 13 an(s)
Cotisation annuelle HT après application du CRM : 193,33 EUR dont Assistance : 29,22 EUR dont Catastrophe Naturelle : 0,96 EUR dont Défense Pénale et Recours suite à Accident : 10,13
EUR
Taxes annuelles : 51,06 EUR dont Assistance : 5,25 EUR dont contribution au Fonds de Garantie des victimes d'actes de terrorisme : 5,90 EUR
Cotisation annuelle TTC : 244,39 EUR
Le présent devis ne constitue ni une garantie ni une note de couverture.Le(s) permis du(des) conducteur(s) doit(doivent) être reconnu(s) et
valide(s) en France.
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Devis N° 4676366 établi le 15/01/2020
INFORMATIONS
GARANTIE PROVISOIRE
● Afin de vous permettre de fournir à Active Assurances les justificatifs nécessaires à la souscription du contrat, une garantie provisoire de 30
jours vous est accordée.
● Elle prend effet au plus tôt à réception du paiement de la cotisation indiquée à la rubrique « SOUSCRIPTION DE VOTRE CONTRAT » ; ce
1er règlement comprend tout ou partie de la cotisation annuelle en fonction du fractionnement choisi, les frais d’adhésion à la souscription,
la contribution au fonds de solidarité avec les victimes d'attentat et les taxes en vigueur.
● Les garanties décrites dans le devis d’assurance accepté vous sont alors accordées en fonction de vos réponses à nos questions dans les
conditions et limites des Dispositions Générales du contrat.
● En cas de modification à l’une de vos réponses initiales, vous devez nous informer sans délai par téléphone, mail ou courrier. Nous nous
réservons le droit de mettre fin à la garantie provisoire dans ce cas ou si les justificatifs reçus ne correspondent pas à vos déclarations.
● Notre accord pour une assurance annuelle reconductible, établie par la remise de Dispositions Particulières du contrat peut vous être
refusé:
- en cas de non réception dans un délai de 30 jours de tout ou partie des justificatifs demandés.
- en cas de réception de justificatifs ne correspondant pas aux réponses faites lors de votre souscription.
● Nous nous réservons alors le droit de mettre fin à la garantie provisoire et les garanties, y compris l’assistance, s’éteignent au
plus tard le 31ème jour à 0 heure à compter de sa date d’effet. Les frais d’adhésion restent acquis et des frais forfaitaires en cas
de non transformation de la Garantie provisoire en contrat définitif sont déduits de la somme qui vous est due.
● Le souscripteur peut demander par lettre recommandée, sans motif, l’interruption de la garantie provisoire avant la fin de la période assurée.
Les garanties prennent fin au lendemain 0 heure. La cotisation due est calculée pour le nombre de jours garantis auxquels s’ajoutent les
frais forfaitaires de non transformation de la garantie provisoire en contrat définitif, la contribution au fonds de solidarité avec les victimes
d'attentat et les taxes en vigueur.
FRAIS
● Frais de dossier à la souscription : ................................................................................................................................................... 20,00 EUR
● Frais forfaitaires en cas de non transformation de la Garantie provisoire en contrat définitif : ......................................................... 80,00 EUR
● Frais de rejet de prélèvement pendant la vie du contrat : ................................................................................................................. 11,00 EUR
RENONCIATION
● L’article L112-2-1 du Code des assurances prévoit, en cas de vente à distance, une faculté de renonciation au contrat dans un délai de 14
jours à compter de la date de souscription, sans motif ni pénalité. Toutefois cette disposition ne s’applique pas par dérogation aux
assurances de responsabilité civile des véhicules terrestres à moteur.
● En cas de démarchage à domicile, vous bénéficiez d’un droit de renonciation de 14 jours à compter de la souscription de votre contrat que
vous pouvez exercer en utilisant le modèle de lettre de renonciation inséré aux Dispositions Générales qui vous ont été remises (article
L112-9 du Code des assurances).
PROTECTION DE VOS DONNEES PERSONNELLES

● Vos données personnelles recueillies lors de votre demande d’assurance ou dans le cadre de la gestion de votre contrat sont nécessaires à
l’analyse de votre risque, au traitement de votre demande d’assurance et à la gestion de votre contrat.
● Vos données personnelles font l’objet de traitements informatiques pour les besoins de l’étude, la proposition, la souscription et la gestion
de votre contrat d’assurance ainsi que pour la gestion des réclamations et la lutte contre la fraude et peuvent être transmises dans ces
finalités aux organismes assureurs, leurs mandataires ainsi qu’à nos sous-traitants.
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Devis N° 4676366 établi le 15/01/2020
● Vos données personnelles peuvent faire l’objet de transferts hors de l’Union Européenne encadrés par des règles strictes de protection, de
sécurité et d’accès. Une information précise sur ces transferts de données peut vous être donnée sur simple demande par courrier pour
faire valoir votre droit d’accès en écrivant à Active Assurances – 71 rue de Billancourt – 92100 Boulogne Billancourt.
● En outre, nous avons besoin de vos données pour respecter en tout point les dispositions légales et administratives qui régissent notre
profession (entre autres dans le cadre de la lutte contre le blanchiment).
● Nous mettons également en place un dispositif ayant pour finalité la lutte contre la fraude à l’assurance pouvant, notamment, conduire à
l’inscription sur une liste de personnes présentant un risque de fraude, inscription pouvant avoir pour effet un allongement de l’étude de
votre dossier, voire la réduction ou le refus du bénéfice d’un droit, d’une prestation, d’un contrat ou service.
● Le contenu du relevé d’information délivré conformément à la loi, après la fin du contrat, dans lequel figure notamment votre identité et celle
du(des) conducteur(s) habituel(s) peut être communiqué à l’Association pour la Gestion des Informations sur le Risque Automobile (AGIRA
1 rue Jules Lefebvre 75431 Paris Cedex 09).
● En application des dispositions de la Loi Informatique et libertés, vous pouvez demander l'accès, la rectification, l'effacement ou la portabilité
de vos données, définir des directives relatives à leur sort après votre décès, choisir d'en limiter l'usage ou vous opposer à leur traitement.
Si vous avez donné une autorisation spéciale et expresse pour l'utilisation de certaines de vos données, vous pouvez la retirer à tout
moment sous réserve qu'il ne s'agisse pas d'informations qui conditionnent l'application de votre contrat. Pour exercer ces droits, vous
devez écrire à Active Assurances – 71 rue de Billancourt – 92100 Boulogne Billancourt.
● En application de l’article L.223-1 du Code de la consommation, vous disposez d’un droit d’opposition au démarchage téléphonique que
vous pouvez exercer en accédant au site d’Opposetel: https ://www.bloctel.gouv.fr/.
● Vous avez la faculté d'introduire une réclamation relative au traitement de vos données personnelles :
- Sur le site de la CNIL en renseignant un formulaire de plainte en ligne
- Par courrier postal en écrivant à : CNIL - 3 Place de Fontenoy - TSA 80715 - 75334 PARIS CEDEX 07
RECLAMATIONS
● La qualité de service est au coeur de nos préoccupations et nous sommes à votre écoute, en cas d’insatisfaction.
● Pour toute réclamation, nous vous invitons à nous adresser un courrier à : Active Assurances – 71 rue de Billancourt – 92100 Boulogne
Billancourt.
● A réception de votre réclamation, celle-ci sera traitée dans un délai n’excédant pas 10 jours ouvrés, faute de quoi vous recevrez un accusé
de réception. Le cas échéant, une réponse vous sera apportée dans un délai n’excédant pas deux mois.
● Vous pouvez également faire appel au service réclamation de l’Assureur dont les coordonnées figurent sur les dispositions particulières qui
vous seront délivrées lors de votre souscription : il vous répondra dans les mêmes délais.
● Si la réponse obtenue ne vous donnait pas satisfaction, nous vous précisons qu’en application de l’article L616-1 du Code de la
consommation, le Médiateur de l’Assurance est compétent pour intervenir sur tout litige n’ayant pu être réglé dans le cadre d’une
réclamation préalable.
● Pour saisir la Médiation de l’Assurance, deux possibilités s’offrent à vous :
- Par courrier, en envoyant un dossier écrit à : La Médiation de l’Assurance TSA 50 110 - 75441 Paris cedex 09
- Par voie électronique, en complétant un formulaire sur le site internet : www.mediation-assurance.org
Votre dossier doit comporter les informations suivantes :

● Le nom de la société d’assurances avec laquelle vous êtes en litige ainsi que le numéro du contrat d’assurance et celui du dossier en cas
de sinistre.
● Les dates des principaux événements à l’origine du différend et un bref résumé du litige.
● Les décisions ou réponses de la société d’assurances qui sont contestées.
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Devis N° 4676366 établi le 15/01/2020
SOUSCRIPTION DE VOTRE CONTRAT
CHOIX DU FRACTIONNEMENT
1ER REGLEMENT
VOTRE CHOIX Réglements suivants
Prime Frais de dossier TOTAL
Annuel par CB 281,30 EUR 20,00 EUR 301,30 EUR A l'échéance
105,90 EUR
Mensuel par prélèvement (Soit 4 mois de 20,00 EUR 125,90 EUR 25,00 EUR
Le 05/04/2020
cotisations)
COMPLETER LES INFORMATIONS
VOS COORDONNEES
Email bloullittaa@hotmail.com ...........................................................
Téléphone 0782331639 ...........................................................
VOTRE CONTRAT
Date Effet ...................../................../....................
Immatriculation ...........................................................
DOCUMENTS A NOUS TRANSMETTRE
Dès votre souscription, vous pourrez accéder à votre attestation d’assurance provisoire valable 30 jours sur notre site internet via votre espace
client. Pendant ce délai, vous devrez nous adresser les documents suivants :
● Devis d’assurance ci-joint complété et signé
● Photocopie lisible recto-verso du permis de conduire du conducteur habituel (valide et reconnu en France) ainsi que celui de son conjoint
● Relevé(s) d’information original(aux) couvrant une période de 36 mois (soit du 15/01/2017 au 15/01/2020 au nom du conducteur habituel
● Photocopie d’une pièce d’identité en cours de validité (carte d’identité ou passeport)
● RIB (IBAN) en cas de paiement par prélèvement
● Photocopie du certificat d'immatriculation (ou de la carte grise barrée accompagnée de la demande de transfert à effectuer auprès de
l’Agence nationale des titres sécurisés - ANTS)
Dès réception de ces éléments, nous vous adresserons les Dispositions Particulières de votre contrat ainsi que votre carte verte d’assurance
valable 1 an, sous réserve de la validité et de la conformité de vos déclarations.
SIGNATURE
Je reconnais que les informations fournies le 15/01/2020 et reproduites sur le Devis n° 4676366 sont exactes, complètes et sincères et que je suis
informé que toute fausse déclaration ou déclaration inexacte entrainerait l’application des articles L 113-8 et 9 du Code des assurances prévoyant
la nullité du contrat ou la réduction des indemnités en application d’une règle proportionnelle.
Je déclare avoir pris connaissance des Dispositions Générales CGAA0746-05-18 du contrat qui m’ont été remises avant la souscription et en
accepter le contenu sans restriction ni réserve.
DATE : ........../........../........................................ SIGNATURE :
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FICHE DEVOIR DE CONSEIL
Devis N° 4676366 établi le 15/01/2020
DOCUMENT À RETOURNER SIGNÉ AVEC VOTRE DEVIS
A l'attention de :
N° de Devis : 4676366
Date de devis : 15/01/2020 MME FRANCINE ABOUDAOUD TAFADJIRA
Fin de validité : 15/02/2020 LIEU DIT LA VAYSSE
Email : assurance@activeassurances.fr
81500 MARZENS
Le présent document est établi conformément aux articles L.521-2 et R.521-1 et suivants du Code des assurances Il a pour finalité de définir vos
besoins afin de vous proposer le contrat le plus adapté à votre situation. Vous y trouverez des informations règlementaires relatives à notre
Cabinet.
Active Assurances agit en tant que société de courtage en assurances, sans obligation d'exclusivité, conformément à l'article L.521-2,II, 1°, b, du
Code des assurances. Les noms des entreprises d'assurance partenaires d'Active Assurances peuvent être consultés en cliquant sur le lien
suivant: www.activeassurances.fr/home/infos-legales
VOS BESOINS ET VOS OBJECTIFS
Vous nous avez consulté pour assurer votre véhicule :

OPEL ASTRA 7 CV 1.9 CDTI 120 COSMO - remorque jusqu'à 750 Kg (gratuit)
1ère mise en circulation : 18/08/2005 Date d'acquisition : 01/01/2016 Conduite exclusive : OUI
Mode d'acquisition : Comptant Parking (Nuit) : Garage fermé Lieu de garage habituel : 81500
Usage du véhicule : Privé Kilométrage annuel : Plus de 16000 km Ville du risque : MARZENS
Le conducteur habituel du véhicule est :

MME FRANCINE ABOUDAOUD TAFADJIRA, Marié(e), Profession libérale, né(e) le 09/02/1956 - Date d'obtention du permis: 24/09/1996
Titulaire de la carte grise: Conducteur principal
Coefficient bonus/malus déclaré: 0.5 depuis 13
an(s)
Nombre de mois d'assurance effective sur les 36 derniers mois: 36 mois
Sinistres déclarés sur les 36 derniers mois: 1
● Sinistre du 15/11/2017 - Type Exact : Bris de glace
Au cours des 36 derniers mois, avez-vous fait l'objet Au cours des 60 derniers mois, avez-vous fait l'objet
- d'une résiliation ou annulation pour fausse déclaration ? NON - d'un retrait ou d'une suspension de permis ? NON
- d'une résiliation pour non paiement de prime ? NON - d'une annulation de permis ? NON
- d'une résiliation pour sinistre ? NON - d'une sanction pour contrôle d'alcoolémie positif ? NON
- d'une sanction pour usage de stupéfiants ? NON
- d'une sanction pour délit de fuite après accident ? NON
- d'une sanction pour refus d'obtempérer ? NON
Nous vous avons présenté un contrat avec 3 formules d’assurance (formules TIERS CONFORT et TOUS RISQUES non accessibles pour les
véhicules non assurés depuis plus de 8 jours) :
FORMULE TIERS FORMULE TIERS FORMULE TOUS

GARANTIES
SIMPLE CONFORT RISQUES
Responsabilité civile
Défense de l'assuré
Bris de glace -
Vol -
Incendie -
Forces de la nature, catastrophes naturelles et
-
technologiques
Dommages tous accidents - -
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FICHE DEVOIR DE CONSEIL
Devis N° 4676366 établi le 15/01/2020
Avec les options suivantes :
GARANTIE DU ASSISTANCE AU
CONDUCTEUR VÉHICULE 0 KM
Suite à un accident dont vous êtes Remorquage 7J/J, 24H/24 de votre

responsable, vous êtes couvert pour véhicule lors d’une panne au-delà de
les dommages corporels et leurs 0 km de votre domicile, ou d’un
conséquences*. accident immobilisant.
* Conséquences allant jusqu’à 450 000 € en cas de blessure, d’invalidité supérieure à 10% ou de décès consécutifs à un accident, un incendie ou l’explosion du
véhicule assuré.
Quelle que soit la formule choisie, vous bénéficiez des garanties :

● Responsabilité civile sans limitation de montant en cas d’accident corporel et dans la limite de 100 millions d’euros en cas de sinistre
matériel
● Défense Recours: la défense de vos intérêts est couverte si vous faites l’objet de poursuites pénales suite à un d’accident de la circulation.
* Vous avez choisi la Formule : Tiers Confort
* Vous avez souhaité souscrire la / les options suivantes :

● Assistance au véhicule
* Vous n’avez pas souhaité souscrire la / les options suivantes :

● Garantie du conducteur
NOTRE CONSEIL
Les caractéristiques essentielles du contrat d'assurance que nous vous proposons sont décrites dans un document d'information normalisé (IPID),
qui est joint à votre devis. Les informations contenues dans ce document sont relatives aux garanties et exclusions essentielles du contrat, ainsi
qu'aux mécanismes essentiels de fonctionnement du contrat. Il est impératif de se référer aux Dispositions Générales du contrat pour connaître le
détail et le libellé complet et exact de toutes les garanties et exclusions du contrat.
La formule de garanties que nous vous proposons de souscrire est la Formule "Tiers Confort", dont le contenu est détaillé dans le paragraphe
"Tiers Confort" de votre devis.
Cette formule de garanties est cohérente avec les exigences et besoins que vous avez exprimés.
VOTRE ACCORD
Je reconnais
● avoir pris connaissance et avoir expressément accepté les écarts éventuels entre les garanties proposées et les besoins exprimés qui sont
retranscrits fidèlement sur ce document.
● être informé que les garanties sont assorties d’exclusions, de plafonds d’indemnisation et de franchises, précisés dans les Dispositions
Générales et Particulières du contrat.
DATE : ........../........../........................................ SIGNATURE :
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POUR VOUS ASSURER RAPIDEMENT - 3 POSSIBILITÉS

Par Internet Par Téléphone Par Courrier

Appelez au : Complétez et signez le devis d'assurance ci-joint

GARANTIES CHOISIES - TIERS CONFORT

FRANCHISE CONDUCTEUR NOVICE

FRANCHISE CONDUITE EXCLUSIVE

ANNUEL : 281,30 EUR / an MENSUEL : 25,00 EUR / mois

Cotisation annuelle de référence : 386,66 EUR

PROTECTION DE VOS DONNEES PERSONNELLES

Votre dossier doit comporter les informations suivantes :

SOUSCRIPTION DE VOTRE CONTRAT

COMPLETER LES INFORMATIONS

DOCUMENTS A NOUS TRANSMETTRE

DATE : ........../........../........................................ SIGNATURE :

DOCUMENT À RETOURNER SIGNÉ AVEC VOTRE DEVIS

VOS BESOINS ET VOS OBJECTIFS

Vous nous avez consulté pour assurer votre véhicule :

Le conducteur habituel du véhicule est :

FORMULE TIERS FORMULE TIERS FORMULE TOUS

Avec les options suivantes :

Suite à un accident dont vous êtes Remorquage 7J/J, 24H/24 de votre

Quelle que soit la formule choisie, vous bénéficiez des garanties :

* Vous avez choisi la Formule : Tiers Confort

* Vous avez souhaité souscrire la / les options suivantes :

* Vous n’avez pas souhaité souscrire la / les options suivantes :

DATE : ........../........../........................................ SIGNATURE :

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