02/02/2023

) Sanlam

DECOMPTE DE REMBOURSEMENT DESTINE A L'ASSURE

Police N° 0600995419/01 Contractante : Hyper Marche Lv

Assuré Mohamed Lamaiti
Date de réception de
N° Adhésion L1808
la déclaration : 19/01/2023
Personne soignée Mohamed Lamaiti
Date de validation : 02/02/2023
Sinistre N° 5528003
Date de survenance : 25/11/2022
Bordereau N° 888312
Déclaration N° : 21447421A
lntermidiaire 10328 AFMA
Médecin Traitant : JEBBAR ZAKARIAE

Nature de soins Frais Coefficient Valeur Base de Frais remboursés Taux de Frais
engagés remboursement par le premier remboursement remboursés
assureur
(a) (b) (c) ( d)= ( a-b )*( c)

CONSULTATION / 250.00 1.00 NA 250.00 105.00 85.00 % 123.25

SPECIALISTE
MEDICAMENTS 26.40 1.00 NA 26.40 18.48 85.00 % 6.73

MONTURE 666.66 1.00 NA 666.66 157.50 85.00 % 432.79

VERRES 191.66 1.00 NA 191.66 134.16 85.00 % 48.87

TAXE NON 171.68 1.00 NA NA

REMBOURSABLE
PRODUIT NON 670.00 1.00 NA NA
REMBOURSABLE
PRODUIT NON 99.00 1.00 NA NA
REMBOURSABLE

Totaux 2 075.40 1134.72 415.14 611.64

Détail explicatif des soins non remboursés

Nature du soin non remboursé Montant du soin non remboursé Motif du non remboursement

Hye 99.00 Produits non remboursables

Tva/verres+tva/monture 171.68 TV A NON REMBOURSABLE

Verres 670.00 Application du tarif des opticiens

Totaux 940.68
$_D_202302386-
1-11_R-2

[Nom du gestionnaire : MAHTOUM CHAIMAE [Date de l'édition : 02/02/2023

a) Si la nature du soin correspond à une prestation avec une valeur clé (dentaire, analyses, etc.),la base de remboursement est le produit
du coefficient de remboursement par la valeur clé.
Si la nature du soin ne correspond pas à une prestation avec valeur clé, la base de remboursement est issue de la Nomenclature générale
des actes professionnels marocaine.
b)Le taux de remboursement est le taux de couverture garanti défini pour chaque prestation dans le contrat.
c)Les frais remboursés ne peuvent pas dépasser le solde restant du plafond général ou le solde restant du plafond de la prestation.

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