M.

TOUZANI AYOUB
1 ALLEE GUERNICA
93200 ST DENIS

Adhérent : TOUZANI Ayoub

N° Adhérent : 01174692
Contrat : ACTIF SAINT DENIS PLUS

ESTIMATION DE REMBOURSEMENT
Établie le 22 Janvier 2024

Cher adhérent,

Vous trouverez ci-dessous le détail de l'estimation de remboursement que nous avons pu établir suite aux éléments que vous
nous avez communiqués.

Bénéficiaire : TOUZANI Ayoub

Nature de l'acte Date Frais réels (1) Remb. R.O.(2) Remb. Mutuelle Total Remb.(3)

PROTHESE FIXE RAC 0 19/01/2024 500.00 72.00 428.00 500.00

COUR TRANSITOIRE RAC 0 19/01/2024 60.00 6.00 54.00 60.00
PROT. FIXE CERAM. RAC LIBRE 19/01/2024 580.00 72.00 48.00 120.00
DEPASSEMENT PFC LIBRE 19/01/2024 0.00 0.00 360.00 360.00
COUR TRANSITOIRE RAC LIBRE 19/01/2024 70.00 6.00 4.00 10.00
DEPASSEMENT PDT LIBRE 19/01/2024 0.00 0.00 30.00 30.00
INLAY CORE RAC LIBRE 19/01/2024 320.00 54.00 36.00 90.00
DEPASSEMENT ICO LIBRE 19/01/2024 0.00 0.00 230.00 230.00

Total exprimé en euros 1530.00 210.00 1190.00 1400.00

(1) Frais Réels : Montant total des dépenses engagées

(2) RO : Régime Obligatoire
(3) Sous réserve du remboursement de la part RO

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Dans cette estimation, les actes de soins non mentionnés ne sont pas couverts dans votre (vos) contrat(s).
Nous vous précisons que les montants de remboursement sont donnés à titre indicatif suivant les garanties de votre (vos)
contrat(s) en vigueur au moment de la date de l'émission de la présente estimation.
Elle ne tient pas compte des prises en charge et autres demandes en cours.

Cette estimation est valable 3 mois et ne vous permet pas de bénéficier de la dispense d'avance de frais auprès de votre
Professionnel de Santé.

Nous restons à votre disposition pour tout complément d'information et vous prions de recevoir nos sincères salutations.
Nathalie Monnin
Pour le Service Prestations

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