MUTAMI SETE

1 rue Pierre Brossolette

34200 SETE
Tél : 09.77.42.55.25 Fax : 04.67.74.93.43
Email sete@mutami.fr

régie par le code de la mutualité sous le numéro SIREN 776950677

soumise aux dispositions du livre II du code de la mutualité
M. TOURE MAHMOUTH
11 ALLEE DES PAVEURS
Adhérent : 47 670
N° Immatriculation 1831099341158 54 76800 ST ETIENNE DU ROUVRAY
CPAM CPAM DE ROUEN-ELBEUF-DIEP
24 TRANSLOCAUTO - NON CADRE

Edition du : 06/07/2023

Devis TRAITEMENT DENTAIRE

Devis établi pour : TOURE KHADJIDJATOU - 02/11/1986

Cher adhérent,

Faisant suite à votre demande, vous trouverez ci-dessous le détail du remboursement à percevoir si
les soins sont effectués.

Actes Localisation Qté Dép. Eng. P.U Tx RO Part RO Tx RC Mutuelle

Dentaire

CM0 - Prothèse fixe métallique RAC0 16 1,00 290,00 120,00 70 84,00 230 206,00

84,00 206,00

Ce devis est valable du 06/07/2023 au 31/12/2023.

Cette estimation est calculée dans la limite des dépenses engagées et des garanties prévues au
contrat (notamment forfait annuel), sous réserve des droits aux prestations de l'assuré à la
date des soins et d'après les cotations présumées de l'Assurance maladie. Toutefois, si ces
cotations ou les soins réalisés s'avèrent différents, notre remboursement sera réévalué selon ces
nouveaux éléments.

Fait à SETE, le 06/07/2023

Pour servir et valoir ce que de droit