E-Siha

DECOMPTE DE PRESTATIONS MALADIE

Contrat N° : 004.2021.00000087-00 Ste Contractante : TELCAM GROUPE Soin du : 14/07/2023
Adhésion N° : 00000026 Adhérent(e) : ZOUID SAID Sinistre N° : 040.2023.00461757
Malade : E002 - Mustapha Déclaré le : 31/08/2023 Date Réglement : 20/10/2023
N° Réglement : 2023120865
Remboursement
Nature Prestation Frais Engagés (Dhs)
Mnt.Retenu (Dhs) Base Remb.(Dhs) Tx(%)/Val. Mnt.Remboursé (Dhs)
CONSULTATION DE GENERALISTE 150.00 0.00 150.00 90.00 135.00

Pharmacie 269.70 0.00 269.70 90.00 242.73

BIOLOGIE MEDICALE 681.00 0.00 681.00 90.00 612.90

Totaux 1 100.70 0.00 1 100.70 990.63

Dossier N° : AS0000789795 Règlement Compagnie (Dhs) 990.63
Observation(s) :
Signature de l'adhérent(e)

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Adhésion N° : 00000026 Adhérent(e) : ZOUID SAID Sinistre N° : 040.2023.00461757
Malade : E002 - Mustapha Déclaré le : 31/08/2023 Date Réglement : 20/10/2023
N° Réglement : 2023120865
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Nature Prestation Frais Engagés (Dhs)
Mnt.Retenu (Dhs) Base Remb.(Dhs) Tx(%)/Val. Mnt.Remboursé (Dhs)
CONSULTATION DE GENERALISTE 150.00 0.00 150.00 90.00 135.00

Pharmacie 269.70 0.00 269.70 90.00 242.73

BIOLOGIE MEDICALE 681.00 0.00 681.00 90.00 612.90

Totaux 1 100.70 0.00 1 100.70 990.63

Dossier N° : AS0000789795 Règlement Compagnie (Dhs) 990.63
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