DECOMPTE DE REMBOURSEMENT DESTINE

A L'ASSURE

Convention N° : 2000GRP0001380 Contractant : FONDATION MOHAMED VI

Adhérent : BOUTAIB SAMIRA Bordereau N° : 20231113
CIN/DRPP/Adhesion : 2050102 Date de réception : 14/11/2023
Personne malade : BOUTAIB SAMIRA Date de Règlement : 07/12/2023
Déclaration N° : 71321556K Date de survenance : 14/09/2023
Sinistre N° : 26267404 Nature de la maladie : CESARIENNE
Intermédiaire : C E A ESSAADA Médecin Traitant : ****************

Montant Remboursement Remboursement

Actes Médicaux Frais engagés (Dh) non remboursable (Dh) Régime de base (Dh) de la Compagnie (Dh) Observations

MATERNITE 8 000,00 0,00 0,00 2 000,00

TOTAUX 8 000,00 0,00 0,00 2 000,00

Règlement de la Compagnie (Dh) : 2 000,00

Fait à Casablanca, le : 08/12/2023 Direction Indemnisation Soins Santé