Edité le : 02/12/2022 07:27

Casablanca le 01/12/2022

Attestation de prise en charge

N°PEC : -2000080454
Centre de soin : HOPITAL PRIVE CASABLANCA AIN SBAA
N°Police : 60/363400 INTERMEDIAIRE : 9106-AGMA
Contractante : COSUMAR Adresse : 279 BD CHEFCHAOUNI.
N° Adhérent/Matricule: 2556836/7828 Date prescription : 30/11/2022
Nom adhérent : FAQDANI ABDELLAH Bénéficiaire : EL HAFIANE ZINEB
Médecin prescripteur : GOURINDA Frais engagés : 11150.00
Nature de soin : Intervention chirurgicale

Nous avons l’honneur de vous donner notre accord de prise en charge pour la réalisation des soins

susmentionnés à hauteur de : 9405.00 (neuf mille quatre cent cinq Dirhams)

Acte Montant Devis Montant de base Montant accordé Ticket modérateur

Chirurgie 11150.00 10450.00 9405.00 1045.00

TOTAUX 11150.00 10450.00 9405.00 1045.00

Sous réserve de respecter les conditions ci-après :

CRO+ANAPATH K120KAREC55

Il est entendu que cet accord reste valable tant que l’assuré fait partie des assurés répondant aux
conditions fixées par le contrat.

La durée de validité de cet accord est fixée à 1 mois à partir de sa délivrance et à la limite du 31 décembre de
l’exercice en cours.

A la fin du traitement, le reçu ainsi que toutes les pièces justificatives devront nous être adressés.

Veuillez agréer, Messieurs, l'expression de nos sentiments distingués.

INDEMNISATIONS SANTE

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 Edité le : 02/12/2022 07:27

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de la compagnie.

Le code signature : VaKBV-OaEzF