Si vous en disposez, collez ici l'étiquette code barre

VACANCES ADULTES ET FAMILLE

Agent en activité ou retraité

N° C.G.O.S └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ Lettre └─┘ A compléter si vous n’avez

pas collé d’étiquette
Etablissement ________________________________________ code-barre ci-dessus

Nom Prénom ___________________________________

Pour participer aux frais liés aux vacances en :

∗ Séjours en France : séjours organisés, hôtels, camping - caravaning et locations y compris camping-car ou bateau
(hors locations de particulier à particulier).
∗ Séjours à l'étranger : séjours, circuits, croisières, locations, toutes formules exclusivement proposées par un voyagiste
ou un prestataire agréé (à l'exclusion des séjours itinérants, ou toute location de particulier à particulier, des vols secs et
les offres séjours Solutions Rouges et Vertes Escale Vacances).

TYPE DE SEJOUR Cochez la case concernée

code 3812 code 3821

‰Séjours en location : ‰ Camping-caravaning ‰ Séjours organisés :

code 3811 - séjours, circuits et croisières organisés
- résidence, camping-car ou bateau (hors locations de
ou mobil-home :
par un voyagiste
- location sur un camping (hors location de particulier
particulier à particulier
code 3813 à particulier).

‰ Séjour en hôtels ou résidences

hôtelières.

Prise en charge : 5 jours consécutifs minimum - 14 jours maximum par an, tout type de séjour confondu
DATE LIMITE D’ENVOI DE LA DEMANDE : dans les 4 mois suivant le séjour
∗ Complétez le cadre ci-dessous
Cadre réservé au INDIQUEZ CI-DESSOUS
C.G.O.S
Code Exercice NOM ET PRENOM DES PERSONNES AYANT DATE DATE DATE NBRE COUT
EFFECTUE LE SEJOUR DE DEBUT FIN JOURS DU
NAISSANCE SEJOUR SEJOUR SEJOUR (€)

JUSTIFICATIFS A JOINDRE : vous devez avoir transmis au préalable votre dossier C.G.O.S 2016
(MARNE LA VALLEE).
ƒ La copie de la facture détaillée ET acquittée de l'organisme officiel (visa ou cachet obligatoire) à votre
nom (obligatoire) mentionnant dans son contenu le nom et prénom des participants, les dates, le prix
du séjour (exclusivement en euros) et votre règlement- IMPORTANT: la mention ‘’acquittée’’ doit
apparaître sur la facture.
ƒ Sans production de l’avis d’impôt 2015 sur les revenus 2014, la prestation sera calculée au minimum

Je certifie avoir pris connaissance de l’ensemble des conditions applicables à cette prestation et les
respecter. Je soussigné(e) déclare sur l’honneur l’exactitude des renseignements figurant ci-dessus. Il
est rappelé que quiconque se rend coupable de fraude, production de documents falsifiés comme
DATE ET SIGNATURE (obligatoire)
justificatifs, fausse déclaration est passible de peines d’amende et/ou d’emprisonnement. J’ai bien
noté que le C.G.O.S, responsable de traitement, met en oeuvre un traitement de données à caractère
personnel pour la gestion des demandes d’action et de prestations et que ces données renseignées
dans ce formulaire peuvent également être utilisées pour m’informer et pour satisfaire aux obligations
légales et réglementaires. Les informations demandées sont toutes nécessaires à la gestion de ma
demande. En application des dispositions de la loi informatique et libertés du 06.01.1978, je dispose
d’un droit d’accès de rectification et d’opposition pour motifs légitimes relativement à l’ensemble des
données me concernant, qui s’exerce par demande écrite signée accompagnée d’une copie d’un titre
d’identité et adressée par courrier postal auprès du correspondant informatique et libertés au siège
social du C.G.O.S ou par courrier à cil@cgos.asso.fr.
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