D3293

LIMPENS WENDY
RUE DU TACITURNE 45
1000 BRUXELLES
BELGIQUE

Bruxelles, le 20/10/2023
Votre référence :
Décompte de frais : 1650268401
N° de police : 42003986 270
Echéance principale : 01/01/2024

Concerne : décompte de vos frais médicaux

Cher client,

Veuillez trouver en annexe le décompte détaillé des frais médicaux qui nous ont été transmis.

Vous trouverez une explication détaillée de ce document de décompte sur votre portail personnel My DKV. Si vous
avez encore des questions, veuillez consulter notre site dkv.be pour plus d'informations.

Bien à vous,

Wim Mariën
Head of Claims
DKV Belgium

Destinataire du paiement 1 A Destinataire du paiement 1 AU

▪ Montant: € 48,80 ▪ Montant: € 47,88
▪ Paiement à: LIMPENS WENDY ▪ Paiement à: LIMPENS WENDY
▪ Référence: ▪ Référence: /C/
▪ IBAN: BE85973082253206 ▪ IBAN: BE85973082253206
▪ BIC: ARSPBE22 ▪ BIC: ARSPBE22

Couvertures concernées
Plan AZ (soins ambulatoires & dentaires)
Capital: € 4000,00

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DKV Belgium S.A./N.V. | Rue de Loxum 25 Loksumstraat | 1000 Bruxelles/Brussel | Tel.: +32 (0)2 287 64 11 | www.dkv.be |
R.P.M./ R.P.R. 0414858607 | Entreprise d'assurances agréée sous le n° 0739, sous le contrôle de la Banque nationale de Belgique, dont le siège est situé à 1000 Bruxelles, Bld de Berlaimont 14 |
Verzekeringsonderneming toegelaten onder nr. 0739, onder toezicht van de Nationale Bank van Belgïe, met zetel te 1000 Brussel, Berlaimontlaan 14
 Nous mettons des services digitaux à votre disposition pour vous simplifier la vie :

• My DKV : votre portail personnel en ligne sur lequel vous pouvez consulter tous vos remboursements et
introduire facilement vos frais médicaux de manière sécurisée.

• La DKV App avec laquelle vous pouvez rapidement nous envoyer tous vos frais médicaux.

• Le service AssurPharma grâce auquel vos attestations de la pharmacie nous sont envoyées
automatiquement de manière digitale.

Vous souhaitez en savoir plus sur ces services et nos autres services digitaux ? N’hésitez pas à consulter notre
site dkv.be.

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DKV Belgium S.A./N.V. | Rue de Loxum 25 Loksumstraat | 1000 Bruxelles/Brussel | Tel.: +32 (0)2 287 64 11 | www.dkv.be |
R.P.M./ R.P.R. 0414858607 | Entreprise d'assurances agréée sous le n° 0739, sous le contrôle de la Banque nationale de Belgique, dont le siège est situé à 1000 Bruxelles, Bld de Berlaimont 14 |
Verzekeringsonderneming toegelaten onder nr. 0739, onder toezicht van de Nationale Bank van Belgïe, met zetel te 1000 Brussel, Berlaimontlaan 14
 Assuré: 2 LIMPENS WENDY
Code Description Du Au Montant Intervention Autres Non Résultat Montant Franchise Montant Couverture Plus Pour
INAMI de base mutuelle couvertures couverts remboursable indemnisé d'info

1 105674 consultation 12/10/23 12/10/23 75,00 18,00 0,00 0,00 57,00 45,60 0,00 45,60 Ambulatoire 1A

75,00 18,00 0,00 0,00 57,00 45,60 45,60

Assuré: 2 LIMPENS WENDY

Code Description Du Au Montant Intervention Autres Non Résultat Montant Franchise Montant Couverture Plus Pour
INAMI de base mutuelle couvertures couverts remboursable indemnisé d'info

2 lentilles 05/10/23 05/10/23 19,95 0,00 0,00 0,00 19,95 15,96 0,00 15,96 Ambulatoire 1AU

19,95 0,00 0,00 0,00 19,95 15,96 15,96

Assuré: 2 LIMPENS WENDY

Code Description Du Au Montant Intervention Autres Non Résultat Montant Franchise Montant Couverture Plus Pour
INAMI de base mutuelle couvertures couverts remboursable indemnisé d'info

3 101076 consultation 18/09/23 18/09/23 30,00 26,00 0,00 0,00 4,00 3,20 0,00 3,20 Ambulatoire 1A

30,00 26,00 0,00 0,00 4,00 3,20 3,20

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 Assuré: 2 LIMPENS WENDY
Code Description Du Au Montant Intervention Autres Non Résultat Montant Franchise Montant Couverture Plus Pour
INAMI de base mutuelle couvertures couverts remboursable indemnisé d'info

4 lentilles 18/10/23 18/10/23 19,95 0,00 0,00 0,00 19,95 15,96 0,00 15,96 Ambulatoire 1AU

5 lentilles 18/10/23 18/10/23 19,95 0,00 0,00 0,00 19,95 15,96 0,00 15,96 Ambulatoire 1AU

39,90 0,00 0,00 0,00 39,90 31,92 31,92

Soldes après décompte

LIMPENS WENDY

Plan AZ (soins ambulatoires & dentaires)

CAPITAUX
Année Description Capital maximum Montant utilisé Solde
1/2023 - 1/2024 Capital € 4000,00 € 160,52 € 3839,48

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