ATTESTATION DE PRISE EN CHARGE Réf.

EG/0005934/11/2022
Document à envoyer à la Régulation Médicale de SUNU Santé avec les pièces suivantes :

- la facture visée par le patient, avec la mention "lu et approuvé"

- les prescriptions
- le rapport médical (en cas d'hospitalisation)

IDENTITE DU PATIENT DEMANDE

Société CEET ACTIF Médecin Dr d'ALMEIDA
Patient DENGUEWA NEE GNIYOU EYANA Centre HOPITAL SOURCE DE VIE
Bénéficiaire principal DENGUEWA NEE GNIYOU EYANA Date 14/11/2022
Numéro de police 2006-20-0009210 Objet Médicaments
Type de contrat Assurance Destinataire PHARMACIE UNIVERS SANTE

CONDITIONS CONTRACTUELLES DE REMBOURSEMENT

HOSPITALISATION
Type de séjour Catégorie de chambre 0 Frais d'hospitalisation
Accord pour 0 jours. Prix de la chambr 0 Autres frais médicaux

AUTRES ACTES
Actes Montant réclamé Dépassement Taux Plafond Part SUNU Part patient
02 VELSO 100/400 344 380 0 80% 275 504 68 876

Note
Total réclamé 344 380
Part totale SUNU 275 504
Part totale Patient 68 876
NB : Merci de faire payer au patient sa part et nous adresser la facture dans les délais contractuels.

Visa de la Régulation Médicale de SUNU Santé

Date de l'acte :
Signature et cachet du prestataire

Autorisé par Edem GOZO

Fait à Lomé le 15/11/2022

SUNU Santé
SA au capital de 500 000 000 FCFA - RCCM TG-LOME 2016 B 1956 - NIF : 1000961221 - Immeuble SUNU, 812 Boulevard du 13
Janvier, 07 BP 7022, Lomé - Togo.
Tél. : (0022) 22 20 12 57 - Fax : (00228) 22 20 11 89 - E-mail : sunu.sante@sunu-group.com - Site Web : www.sunu-group.com