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DEVIS POUR LES TRAITEMENTS ET ACTES BUCCO-DENTAIRES FAISANT L’OBJET D’UNE ENTENTE DIRECTE
conformément aux dispositions de la convention nationale des chirurgiens-dentistes (publiée au JO du 25 août 2018)
Ce devis est la propriété du patient ou de son représentant légal. La communication de ce document à un tiers se fait sous sa seule responsabilité. Ce devis est informatif, les montants des honoraires
et prises en charge sont définis selon les droits effectifs à la date de réalisation de l’acte. Les soins à tarifs opposables ne sont pas compris dans ce devis.

Identification du chirurgien-dentiste traitant Identification du patient

Nom Prénom : ALLOUCH Eric
Identifiant du praticien RPPS : 10003613592 N° Adéli : 924704752 ou Nom et prénom : IONUTA Mariana Date de naissance : 20/09/2006
N° de l’établissement (FINESS) : N° de Sécurité sociale du patient :
Raison sociale et adresse : Selarl Allouch et Associés
18 rue Pasteur 92300 Levallois-Perret A remplir par l’assuré si celui-ci souhaite envoyer ce devis à son organisme complémentaire pour
connaitre son éventuel reste à charge selon son contrat :
Date du devis : 19/01/2023
Valable jusqu'au (sous réserve de modification réglementaire) : 19/07/2023 Nom de l'organisme complémentaire :
N° de contrat ou d'adhérent :
Ce devis contient 3 pages indissociables
Référence dossier (à remplir par l'organisme complémentaire) :
Description du traitement proposé :
Multi-attache de correction de l'occlusion.

Lieu de fabrication du dispositif médical : au sein de l'Union Européenne hors Union Européenne

sans sous-traitance du fabricant avec une partie de la réalisation du fabricant sous traitée : au sein de l'Union Européenne hors Union Européenne
A l’issue du traitement, il vous sera remis une fiche de traçabilité et la déclaration de conformité du dispositif médical (document rempli par le fabricant ou son mandataire et sous sa seule
responsabilité)

Légende explicative du devis

** 1 Alliage précieux NF EN ISO 22674 2016 2 Alliage non précieux ISO 22674 2016 3 Céramo-céramique NF EN ISO 9693 2016
Matériaux et
* HN = Hors Nomenclature normes Céramique céramométallique NF EN ISO Polymères de base NF EN ISO
4 5 6 Dents artificielles NF EN ISO 22112 2017
6872 2015 20795:1:2013

Codes Libellés Conditions tarifaires Prise en charge complémentaire

*** Les montants remboursés et non remboursés du sans reste à charge

**** 1 100 % santé soumis à honoraires limites de facturation
régime obligatoire sont informatifs, la prise en si le patient bénéféficie d'un contrat dit responsable
charge définitive est définie à la date de réalisation Paniers
de l’acte. 2 Modéré soumis à honoraires limites de facturation selon le contrat du patient
3 Libre honoraires libres selon le contrat du patient

Panier Complémen- Complémentaire pour les assurés bénéficiaires

4 soumis à honoraires limites de facturation
taire santé solidaire santé solidaire de la Complémentaire Santé Solidaire
 Identification du chirurgien-dentiste traitant Identification du patient Page 2/3
N° Identifiant du praticien RPPS : 10003613592 N° Adeli : 924704752 ou Nom et prénom : IONUTA Mariana Date de naissance : 20/09/2006
N° de l’établissement (FINESS) : N° de Sécurité sociale du patient :

Traitement proposé - Description précise et détaillée des actes

Honoraires Base de Montant Montant
N°Dent Cotation Matériaux Honoraires dont prix de remboursement remboursé non remboursé
N° de Panier
ou CCAM, NGAP ou Nature de l'acte utilisés limites de vente du Assurance Assurance Assurance
traitement (***)
Localisation acte HN (**) facturation dispositif Maladie Maladie Maladie
médical Obligatoire obligatoire(***) obligatoire

TO45 1er semestre 1/2 575,00 € 96.75 € 96,75 € 478,25 €

TO45 1er semestre 2/2 575,00 € 96.75 € 96,75 € 478,25 €

TO45 2e semestre 1/2 450,00 € 96.75 € 96,75 € 353,25 €

TO45 2e semestre 2/2 450,00 € 96.75 € 96,75 € 353,25 €

TO45 3e semestre 1/2 450,00 € 96.75 € 96,75 € 353,25 €

TO45 3e semestre 2/2 450,00 € 96.75 € 96,75 € 353,25 €

TO45 4e semestre 1/2 450,00 € 96.75 € 96,75 € 353,25 €

TO45 4e semestre 2/2 450,00 € 96.75 € 96,75 € 353,25 €

TO45 5e semestre 1/2 450,00 € 96.75 € 96,75 € 353,25 €

TO45 5e semestre 2/2 450,00 € 96.75 € 96,75 € 353,25 €

TO75 1ère contention 900,00 € 161.25 € 161,25 € 738,75 €

TOTAL € (des actes envisagés) 5 650,00
0,00 € € 1 128,75 € 1 128,75
0,00 € € 4 521,25
0,00 € €
 Identification du chirurgien-dentiste traitant Identification du patient Page 3/3
N° Identifiant du praticien RPPS : 10003613592 N° Adeli : 924704752 ou Nom et prénom : IONUTA Mariana Date de naissance : 20/09/2006
N° de l’établissement (FINESS) : N° de Sécurité sociale du patient :

Information alternative thérapeutique - en cas de reste à charge éventuel, une information sur des alternatives thérapeutiques 100% Santé ou à défaut, à entente directe modérée est donnée par le praticien. Sur
demande du patient, elle peut donner lieu à une nouvelle proposition de plan de traitement complet, dans un devis distinct.

Acte sans reste à charge

Honoraires Base de Montant Montant
N°Dent Cotation Matériaux Honoraires dont prix de remboursement remboursé non remboursé Réalisé
N° de Assurance
ou CCAM, NGAP ou Nature de l'acte utilisés limites de vente du Assurance Assurance par votre
traitement Maladie
Localisation acte HN (**) facturation dispositif Maladie Maladie praticien
médical Obligatoire obligatoire(***) obligatoire

Acte en reste à charge modéré

Honoraires Base de Montant Montant
N°Dent Cotation Matériaux Honoraires dont prix de remboursement remboursé non remboursé Réalisé
N° de Assurance
ou CCAM, NGAP ou Nature de l'acte utilisés limites de vente du Assurance Assurance par votre
traitement Maladie
Localisation acte HN (**) facturation dispositif Maladie Maladie praticien
médical Obligatoire obligatoire(***) obligatoire

Le patient ou son représentant légal reconnaît avoir eu la possibilité du choix de son traitement Signature du Chirurgien-dentiste
Date et signature du patient ou du (ou des) responsable(s) légal (légaux)