DEVIS POUR LES TRAITEMENTS ET ACTES BUCCO-DENTAIRES FAISANT L'OBJET D'UNE ENTENTE DIRECTE Devis 8060-2

Page 1/2
conformément aux dispositions de la convention nationale des chirurgiens-dentistes (publiée au JO du 25 août 2018)

Ce devis est la propriété du patient ou de son représentant légal. La communication de ce document à un tiers se fait sous sa seule responsabilité. Ce devis est informatif, les montants des honoraires et prises
en charge sont définis selon les droits effectifs à la date de réalisation de l’acte. Les soins à tarifs opposables ne sont pas compris dans ce devis.

Identification du chirurgien-dentiste traitant Identification du patient

Docteur Ivan MESTER Nom et prénom : MESMOUDI-MAHDI Feriel
Identifiant du praticien : N°RPPS : 10100613495 - N°ADELI : 924710593 Date de naissance : 30/07/1980
Raison sociale et adresse : Dr Ivan MESTER 31 rue Félix Faure 92700 COLOMBES N° de sécurité sociale du patient : 2 80 07 99 352 350 66
Date du devis : 06/10/2023 A remplir par l'assuré si celui-ci souhaite envoyer ce devis à son organisme complémentaire pour
Valable jusqu’au (sous réserve de modification réglementaire) : 05/04/2024 connaître son éventuel reste à charge selon son contrat :
Ce devis contient 2 pages indissociables Nom de l'organisme complémentaire :
Description du traitement proposé : Overlay céramique N° de contrat ou d'adhérent :
Référence dossier (à renseigner par l’organisme complémentaire) :

Lieu de fabrication du dispositif médical : au sein de l'Union Européenne (France), sans sous-traitance du fabriquant
A l'issue du traitement, il vous sera remis une fiche de traçabilité et la déclaration de conformité du dispositif médical (document rempli par le fabricant ou son mandataire et sous sa seule responsabilité)

Légende explicative du devis : 1 Alliage précieux NF EN ISO 2 Alliage non précieux ISO 3 Céramo-céramique NF EN ISO
* HN=Hors Nomenclature ** Matériaux 22674 2016 22674 2016 9693 2016
et normes 4 Céramique céramométallique NF 5 Polymères de base NF EN 6 Dents artificielles NF EN ISO 22112
*** Les montants remboursés et non remboursés du régime EN ISO 6872 2015 ISO 20795:1:2013 2017
obligatoire sont informatifs, la prise en charge définitive est définie à
la date de réalisation des actes Codes Libellés Conditions tarifaires Prise en charge complémentaire
sans reste à charge, si le patient bénéficie
1 100% Santé soumis à honoraires limites de facturation
Panier **** d’un contrat dit responsable
2 Modéré soumis à honoraires limites de facturation selon le contrat du patient
3 Libre honoraires libres selon le contrat du patient
pour les assurés bénéficiaires de la
Panier CSS 4 CSS soumis à honoraires limites de facturation
complémentaire santé solidaire (CSS)

Traitement proposé – Description précise et détaillée des actes

Honoraires
Honoraires Base de Montant non
N° de Cotation dt prix de vente remboursement de Montant remboursé
N° dent ou Matériaux Panier limite de remboursé
traitem CCAM,NGAP Nature de l’acte du dispositif Assurance Maladie Reste à charge
localisation utilisés (**) (****) facturation l'Assurance Maladie Assurance Maladie
ent ou acte HN médical sur Obligatoire (***)
Obligatoire Obligatoire
mesure
1 36 HBLD486 couronne provisoire 5 3 Aucun 60,00 10,00 7,00 53,00 53,00
1 36 HBLD403 Couronne céramo-céramique 3 3 Aucun 690,00 120,00 84,00 606,00 606,00
2 37 HBLD403 Couronne céramo-céramique 3 3 Aucun 800,00 120,00 84,00 716,00 716,00
TOTAL € (des actes envisagés) 1 550,00 250,00 175,00 1 375,00 1 375,00
Identification du chirurgien-dentiste traitant Identification du patient Devis 8060-2
Docteur Ivan MESTER Nom et prénom : MESMOUDI-MAHDI Feriel Page 2/2
Identifiant du praticien : N°RPPS : 10100613495 - N°ADELI : 924710593 Date de naissance : 30/07/1980
N° de sécurité sociale du patient : 2 80 07 99 352 350 66

Information Alternative thérapeutique - en cas de reste à charge éventuel, une information sur les alternatives thérapeutiques 100% Santé ou, à défaut, à entente directe modérée est donnée par
le praticien. Sur demande du patient, elle peut donner lieu à une nouvelle proposition de plan de traitement complet, dans un devis distinct.

Acte sans reste à charge

Honoraires
dt prix de Base de Montant Montant non
N° de Cotation Honoraires Réalisé par
N° dent ou Matériaux vente du remboursement de remboursé remboursé
traitem CCAM,NGAP Nature de l’acte limite de votre Reste à charge
localisation utilisés (**) dispositif l'Assurance Maladie Assurance Maladie Assurance Maladie
ent ou acte HN facturation praticien
médical sur Obligatoire Obligatoire (***) Obligatoire
mesure
2 37 HBLD038 Couronne métallique 2 290,00 120,00 non

Le patient ou son représentant légal reconnaît avoir eu la possibilité du choix de son traitement. Signature du chirurgien-dentiste
Date et signature du patient ou du (ou des) responsable(s) légal (légaux)