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DEVIS POUR LES TRAITEMENTS ET ACTES BUCCO-DENTAIRES FAISANT L’OBJET D’UNE ENTENTE DIRECTE
Conformément aux dispositions de la convention nationale des chirurgiens-dentistes (publiée au JO du 25 août 2018)
Ce devis est la propriété du patient ou de son représentant légal. La communication de ce document à un tiers se fait sous sa seule responsabilité. Ce devis est informatif, les montants
des honoraires et prises en charge sont définis selon les droits effectifs à la date de réalisation de l’acte. Les soins à tarifs opposables ne sont pas compris dans ce devis.

Identification du patient
Identification du chirurgien-dentiste traitant
Nom Prénom : SIMO SOP JOSUE Nom et prénom : FAOUZI NOUR
Date de naissance : 14/02/2013
Identifiant du praticien RPPS : N° Adeli : 10101361987 ou N° de Sécurité sociale de l’assuré : 2 86 07 99 350 536 34
N° de l’établissement (FINESS) : 910021823
cdoe@outlook.fr

Raison sociale et adresse : Centre Dentaire Ouest Essonne, 1 Rue des Causses, , 91940 LES ULIS.

À remplir par l’assuré si celui-ci souhaite envoyer ce devis à son organisme complémentaire pour connaître son éventuel reste à charge
selon son contrat :

Date du devis : 08/10/2021

Valable jusqu’au (sous réserve de modifications réglementaires) :
Ce devis contient 2 pages indissociables
Nom de l’organisme complémentaire : …………………………
Description du traitement proposé :
N° de contrat ou d’adhérent : …………………..

LES SOINS NE SONT PAS COMPRIS DANS CE DEVIS Référence dossier (à remplir par l’organisme complémentaire) : …………………………

Lieu de fabrication du dispositif médical :  au sein de l’Union Européenne  hors Union Européenne :

 sans sous-traitance du fabricant

 avec une partie de la réalisation du fabricant sous traitée :  au sein de l’Union Européenne  hors Union Européenne :

Légende explicative du devis :

* HN = Hors Nomenclature, **
Matériaux et normes :

*** Les montants remboursés et non remboursés du

Cod
régime obligatoire sont informatifs, la prise en charge Libellés Conditions tarifaires Prise en charge complémentaire
es
définitive est définie à la date de réalisation de l’acte.
1 100% Santé Soumis à honoraires limites de facturation Sans reste à charge, si le patient bénéficie d’un contrat dit responsable
****
Paniers 2 Modéré Soumis à honoraires limites de facturation Selon le contrat du patient
3 Libre Honoraires libres Selon le contrat du patient

4 CSS Soumis à honoraires limites de facturation Pour les assurés bénéficiaires de la Complémentaire Santé Solidaire (CSS)
 Identification du chirurgien-dentiste traitant Indentification du patient 2/2
N° Identifiant du praticien RPPS : N° Adeli : 10101361987 ou Nom et prénom : FAOUZI NOUR
N° de l’établissement (FINESS) : 910021823 Date de naissance : 14/02/2013
N° de Sécurité sociale du patient : 2 86 07 99 350 536 34

Traitement proposé – description précise et détaillée des actes

Honoraires Base de Montant Montant non
Honoraires dont prix de remboursemen remboursé remboursé
N° de N° dent ou Cotation CCAM, Matériaux
Nature de l'acte Panier (****) limites de vente du t Assurance Assurance Assurance
traitement Localisation NGAP ou acte HN utilisés(**)
facturation dispositif Maladie Maladie Maladie
médical obligatoire obligatoire(***) obligatoire
3 TO 75 CONTENTION ODF Aucun 750,00 € 161,25 € 161,25 € 588,75 €
4 TO 20 DIAGNOSTIC Aucun 120,00 € 43,00 € 30,10 € 89,90 €
1 TO 90 ORTHODONTIE 1ER SEMESTRE Aucun 850,00 € 193,50 € 193,50 € 656,50 €
2 TO 90 ORTHODONTIE 2EME SEMESTRE Aucun 850,00 € 193,50 € 193,50 € 656,50 €
Total (des actes envisagés) 2.570,00 € 591,25 € 578,35 € 1.991,65 €

Information Alternative thérapeutique – en cas de reste à charge éventuel, une information sur les alternatives thérapeutiques 100% santé ou à défaut à entente directe modérée est
donnée par le praticien. Sur demande du patient, elle peut donner lieu à une nouvelle proposition du plan de traitement complet dans un devis distinct.

Actes sans reste à charge

Honoraires Base de Montant Montant non
Honoraires dont prix de remboursemen remboursé remboursé Réalisé par
N° de N° dent ou Cotation CCAM, Matériaux
Nature de l'acte limites de vente du t Assurance Assurance Assurance votre
traitement Localisation NGAP ou acte HN utilisés(**)
facturation dispositif Maladie Maladie Maladie praticien
médical obligatoire obligatoire(***) obligatoire

Actes en reste à charge modéré

Honoraires Base de Montant Montant non
Honoraires dont prix de remboursemen remboursé remboursé Réalisé par
N° de N° dent ou Cotation CCAM, Matériaux
Nature de l'acte limites de vente du t Assurance Assurance Assurance votre
traitement Localisation NGAP ou acte HN utilisés(**)
facturation dispositif Maladie Maladie Maladie praticien
médical obligatoire obligatoire(***) obligatoire

Le patient ou son représentant légal reconnaît avoir eu la possibilité du choix de son Signature du Chirurgien-dentiste
traitement.
Date et signature du patient ou du (ou des) responsables(s) légal (légaux)