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La tuberculose

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A)DESCRIPTION
La tuberculose est une maladie infectieuse transmissible et non immunisante, avec des
signes cliniques variables. Elle est provoquée par une mycobactérie du complexe tuberculosis
correspondant à différents germes et principalement Mycobacterium tuberculosis (ou Bacille
de Koch ; BK).
Autrefois soignée dans les sanatoriums, par des cures de soleil et plein air, elle a été
réduite par les antibiotiques dans les années 1950, mais elle connaît un regain expliqué par
l'apparition de souches multi-résistantes, et la maladie tue encore près de deux millions de
personnes chaque année dans le monde (plus de 1,7 millions de victimes en 2004 selon
l'OMS, l'organisation mondiale de la santé). En 2007, 9,27 millions de nouveaux cas ont été
recensés par l'OMS.
La tuberculose pulmonaire (phtisie) est de loin la plus fréquente et la plus répandue,
mais il existe des atteintes osseuses (mal de Pott, tumeur blanche du genou...), rénales,
intestinales, génitales, méningées, surrénaliennes, cutanées (tuberculomes).

TABLE DES MATIERES

A) DESCRIPTION...............................................................................................................1
B) DIAGNOSTIC................................................................................................................1
C) PREVENTION...............................................................................................................2
C.ii Déclaration obligatoire............................................................................................................3
C.iii Dépistage des vaches porteuses du bacille.............................................................................3
C.iv Pasteurisation du lait..............................................................................................................4
C.v Cas des carnivores domestiques..............................................................................................4

B)DIAGNOSTIC
Il repose sur l'identification du germe, soit à l'examen direct d'un échantillon (expectoration)
au microscope, soit après mise en culture de ce même échantillon. Cette dernière procédure
est cependant longue (plusieurs semaines), ce qui retarde d'autant le diagnostic. Elle permet
d'effectuer un antibiogramme (test de la sensibilité du germe à différents antibiotiques).
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La tuberculose
La détection de certains gènes de la mycobactérie après une réaction en chaîne par
polymérase semble être prometteuse avec cependant un coût plus important.

La tuberculose peut être causée par différents germes :

 Mycobacterium tuberculosis (bacille de Koch), le plus fréquent
 Mycobacterium bovis
 Mycobacterium africanum
 Mycobacterium canetti (se trouvant essentiellement à Djibouti)

Le test à la tuberculine (intra-dermo réaction) consiste à injecter sous la peau une dose de ce
dernier et de visualiser la présence ou l'absence de réaction allergique (taille de la papule)
après 48 à 72 h. Ce test est cependant peu sensible, surtout chez le patient immunodéprimé, et
peu spécifique (patient vacciné ou ayant été au contact d'autres mycobactéries).

La détermination des souches résistantes aux anti-tuberculeux habituels est importante pour
adapter le traitement. La mise en culture du germe identifié dans différents milieux enrichis en
antibiotiques (antibiogramme) reste la méthode de référence mais peut demander plusieurs
semaines pour avoir une réponse. Des sondes génétiques permettant d'identifier directement
les souches résistantes dans un délai très bref ont été mises au point avec une bonne sensibilité
et spécificité.

C)PREVENTION
Un premier vaccin fut expérimenté en
1886 par Vittorio Cavagnis tandis qu'à
cette même époque Robert Koch tenta
vainement de développer un sérum curatif
basé sur la tuberculine. En 1902, à partir
d'un bacille d'origine humaine atténué,
Behring essaya un vaccin contre la
tuberculose bovine : le bovovaccin.Behring
proposa également, sans succès, la
tuberculase. Toujours dans le domaine
vétérinaire, Koch essaya le tauruman. Pour
mémoire, il faut aussi citer le sérum de
Marmorek (1904), le sérum de Maragliano,
les sérums de Richet et Héricourt, ainsi que
les tentatives peu honnêtes de Friedmannet
de Spahlinger. C'est en 1921, qu'Albert
Calmette et Camille Guérin essayent avec
succès le premier vaccin contre la
tuberculose sur lequel ils travaillaient
depuis 1908 - qui était conçu pour être un
vaccin vétérinaire -. Baptisé BCG (pour
Bacille de Calmette et Guérin ou Bilié de
Calmette et Guérin) ce vaccin issu d'une
souche vivante atténuée de Mycobacterium
C.iC.i Vaccination par le BCG
bovis deviendra obligatoire en France en
1950.
L’efficacité de la vaccination par BCG se
limite à la protection contre l’évolution
mortelle de la tuberculose, particulièrement
la méningite tuberculeuse et la maladie
disséminée (miliaire). Le vaccin est plus
efficace chez le nouveau-né et l'enfant que
chez l'adulte.
Il ne permet donc pas d'empêcher la
transmission de la maladie et d'enrayer
l'épidémie mondiale. L'avenir est dans la
recherche des gènes de virulence du
bacille.
Signalons au passage que si on regarde
attentivement l'évolution de la régression
de la tuberculose depuis le XIXe siècle
(fait constaté dans de nombreux pays), on
constate objectivement qu'elle a régressé
avant la découverte des antituberculeux, ou
de la vaccination. Les épidémiologistes
l'interprètent essentiellement par
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l'amélioration des conditions d'hygiène,
des conditions nutritionnelles, etc.
Sur base d'études faites à grande échelle et
organisées par l'Organisation mondiale de
la santé (OMS), certains pensent que
l'efficacité du BCG est faible : dans une
étude faite sur 260 000 personnes dans un
pays d'endémie
tuberculeuse (en Inde), les auteurs n'ont
pas trouvé de différence significative entre
le groupe qui avait reçu le BCG et celui qui
ne l'avait pas reçu. Une autre étude faite
également en Inde sur 366.625 personnes a
montré que le BCG n'avait aucune action
préventive sur les formes de tuberculoses
pulmonaires adultes.
La tuberculose
En juillet 2007, le ministre français de la
santé, Roselyne Bachelot, a annoncé la
suspension de l'obligation de vacciner tous
les enfants et les adolescents contre la
tuberculose par le BCG, à l'occasion de la
présentation du nouveau programme de
lutte contre cette maladie.
Après plus de deux ans de débats, et
conformément aux recommandations du
Conseil supérieur d'hygiène publique
français et du Comité technique des
vaccinations, la France, à l'image d'autres
pays européens, veut optimiser sa stratégie
de vaccination en la ciblant vers les enfants
dits « à risque » et en renforçant le
dépistage.

C.ii Déclaration obligatoire

En France (depuis 1964), en Belgique et en Suisse, cette maladie est sur la liste des Maladies
infectieuses à déclaration obligatoire.

En France, en particulier, c'est la mise sous traitement antituberculeux qui fait partie de la
déclaration. Cela permet d'inclure les cas confirmés bactériologiquement et les cas probables
reposant sur un faisceau d'arguments épidémiologiques, cliniques et d'imagerie en l'absence
de preuve bactériologique formelle. En effet ces cas probables nécessitant les mêmes
investigations d'enquête épidémiologique pour rechercher d'éventuels cas contact ou
contaminant autour d'eux...

Cas déclarés de tuberculose en 2008, France entière

Tranche d'âge Pourcentage

moins de 15 ans 5,10%
15 à 24 ans 10,20%
25 à 44 ans 34,10%
45 à 64 ans 25,00%
65 ans et plus 25,70%

C.iii Dépistage des vaches porteuses du bacille

Toutes les espèces de vertébrés peuvent être atteintes spontanément par différents types de
bacilles tuberculeux. Ces tuberculoses animales peuvent être cause de zoonoses.
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La tuberculose

Les symptômes de la tuberculose animale n’ont été décrits et rapprochés de ceux de l’homme
que très tardivement.Si Aristote décrivit déjà les scrofules chez les animaux, les lésions de la
tuberculose bovine restèrent longtemps confondues avec celles de la péripneumonie
contagieuse et de l’hydatidose bovine ou de la morve des chevaux.Le premier à rapprocher les
tubercules humains de ceux du boeuf fut Ernst Friedrich Gurlt, en 1831. Auparavant la
tuberculose bovine,surtout dans les cas de localisation pleurale, a pu être assimilée plutôt à la
syphilis humaine. Après les découvertes de Koch, la question des rapports entre tuberculose
humaine et tuberculose bovine, se reposant en des termes nouveaux, ne fut résolue que
tardivement.

Afin de prévenir la transmission du bacille à l'homme, soit par voie aérienne directement par
contact, soit par voie digestive après ingestion de viande ou de lait insuffisamment cuit ou
pasteurisé, la plupart des pays développés ont entrepris d'assainir leur cheptel bovin.

La détection des animaux porteurs se fait par voie clinique, allergique et par recherche des
lésions évocatrices sur les carcasses à l'abattoir. En France, cette prophylaxie est obligatoire
depuis 1963 sur tout le territoire national pour tous les bovins âgés de plus de 6 semaines.
Pour que les animaux puissent se déplacer sans contrainte, le cheptel doit obtenir le statut «
officiellement indemne de tuberculose ». Pour cela, tous les animaux sont testés régulièrement
par intradermotuberculination. La fréquence est annuelle mais peut être allégée quand la
prévalence de la maladie dans le département est faible.

Les animaux réagissant peuvent être soit testés comparativement par une tuberculine aviaire
(pour détecter les faux positifs), soit envoyés à l'abattoir (l'abattage est alors subventionné) où
les lésions évocatrices seront recherchées par un vétérinaire inspecteur, et éventuellement
confirmées par diagnostic de laboratoire. Les troupeaux où l'infection est confirmée peuvent
faire l'objet d'un abattage total, également subventionné.

Parallèlement, en France, un réseau de 5 000 vétérinaires sanitaires surveille l'apparition de

signes cliniques évocateurs. Des visites sanitaires biennales de tous les troupeaux de bovins
sont obligatoires. La vaccination au BCG positivant le test intradermique, elle est interdite sur
le territoire français. Cette politique a permis de faire considérablement baisser la prévalence
de la tuberculose bovine. En 2000, lacommission européenne a reconnu à la France le statut
de pays officiellement indemne. En 2006 le taux d'incidence était de 0,032 % de cheptels
infectés alors qu'il était de près de 25 % en 1955. Il convient de distinguer la tuberculose
bovine de la paratuberculose bovine, due également à une mycobactérie, mais qui n'est pas
une zoonose.

C.iv Pasteurisation du lait

Avant l’obligation de pasteurisation du lait, la proportion des cas de tuberculose humaine
d’origine bovine était estimée à 1,3 % des cas de tuberculose humaine. En France aujourd'hui,
les rares cas de tuberculose humaine d'origine animale (0,5 p. cent des cas) sont constatés
dans leur majorité chez des sujets de plus de 60 ans, ce qui est le signe d’une infection
ancienne.

C.v Cas des carnivores domestiques

La fréquence de la tuberculose chez les carnivores domestiques, essentiellement due à M.
bovis ou M. tuberculosis, a baissé, en même temps que celles des tuberculoses humaine et
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La tuberculose
bovine. Le vétérinaire doit cependant toujours veiller à ce que que les carnivores ne servent
pas de relais épidémiologique secondaire dans un foyer de tuberculose, qu’il soit animal ou
humain. Le diagnostic de la tuberculose des carnivores est extrêmement difficile à poser.