Docteur Pauline PRAUD

Chirurgien Dentiste
444023949
18 rue du Général Audibert
44190 GORGES
Tel : 02 40 06 92 78
NOTE D’HONORAIRES
(Les soins à tarifs opposables ne sont pas compris)
TVA NON APPLICABLE - Article 261 du CGI

À remplir par le chirurgien-dentiste À remplir par le chirurgien-dentiste

Identification du chirurgien-dentiste traitant Identification du patient
Identifiant RPPS : 10005212153 3
Docteur Pauline PRAUD Nom et prénom : PERRAUD GILLES

Date de naissance : 24/10/1948

Identification de la structure
(Raison sociale et adresse du cabinet ou de l’établissement)
N° de Sécurité sociale de l’assuré : 1 48 10 44 165 023 36
18 rue du Général Audibert
44190 GORGES
02 40 06 92 78 À remplir par l’assuré

N° de la structure (AM, FINESS ou SIRET) : Identification de l’assurance complémentaire :

Nom de la complémentaire :
N° de contrat ou d’adhérent :
Adresse électronique de l’assuré :

Description détaillée des actes effectués

Base de
Date de Code CCAM ou remboursement
N° dent ou Matériaux Montant des
réalisation Libellé de l’acte ou libellé Orthodontique pour l’orthodontie Assurance
Localisation Utilisés Honoraires Maladie
des actes cotation NGAP
obligatoire ou NR
03/04/2023 46 Couronne transitoire d'attente 56 HBLD724 60.00 € 10,00
03/04/2023 46 Inlay core d'attente 3 HBLD745 175.00 € 90,00
TOTAL 235.00 € 100,00

Alliage non précieux CoCr

Alliage précieux NF EN Alliage semi précieux NF Alliage non précieux NiCR -
1 2 3 - NF EN ISO 22674 4
ISO 22674 3/2007 EN ISO 22674 3/2007 NF EN ISO 22674 3/2007
Matériaux 3/2007
et normes Résine Base NF EN Résine Dent NF EN ISO Céramo-métallique NF EN Céramo dentaire NF EN ISO
5 6 7 8
ISO 1567 2000 22112 2005 ISO 9693 2000 6872 1999
9 Autres

Règlement : Facture acquittée Membre d'une association agréée par l'administration fiscale,
Montant réglé par le patient : acceptant à ce titre les règlements des honoraires par chèque
Mode de paiement : Espèces Chèque Carte
bancaire
Autres :

Date : 03/04/2023 Note N° : 1298

Signature et cachet du
chirurgien-dentiste