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assuré social LEBLOND BAPTISTE

nº de Sécurité Sociale 1 01 11 41 269 267 42
Pour tout contact, écrivez à votre caisse directement CPAM de MAINE-ET-LOIRE 32, rue Louis Gain
depuis la messagerie de votre compte Ameli 49937 ANGERS CEDEX 9

M. LEBLOND BAPTISTE
146 RUE EBLE
49000 ANGERS

Voici le détail des versements vous concernant pour la période du 01/06/2022 au 30/06/2022 .
Ces informations ont été directement transmises par votre caisse d'assurance maladie à votre organisme
complémentaire . En conséquence, vous n'avez pas besoin de lui envoyer ce relevé.
pour information
montant base du montant
dates nature des prestations payé rembours. taux versé

pour BAPTISTE né(e) le 24/11/2001

maladie
réf 3720 2217910008079
23/06/2022 PHARMACIE 15% ( PH2 ) 5,80 5,80 15 % 0,87
23/06/2022 HONOR. DISPENS. ( 2 HD2 ) 2,04 2,04 15 % 0,31
(1)
franchise à retenir ( 2 FRT ) -1,00
23/06/2022 PHARMACIE ( PH4 ) 5,36 5,36 30 % 1,61
23/06/2022 HONOR. DISPENS. ( 2 HD4 ) 2,04 2,04 30 % 0,61
(1)
franchise à retenir ( 2 FRT ) -1,00
23/06/2022 HONOR.DISPENS.REM ( HDR ) 0,51 0,51 65 % 0,33

réglé le 29/06/2022 au destinataire PHARMACIE ALBIOL : 3,73 euro(s)

(1) Les participations forfaitaires et franchises constatées sur ces actes sont déduites du montant remboursé dans la partie « Vos remboursements
de soins » ou le seront sur vos prochains règlements.
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assuré social LEBLOND BAPTISTE

nº de Sécurité Sociale 1 01 11 41 269 267 42
Pour tout contact, écrivez à votre caisse directement CPAM de MAINE-ET-LOIRE 32, rue Louis Gain
depuis la messagerie de votre compte Ameli 49937 ANGERS CEDEX 9

M. LEBLOND BAPTISTE
146 RUE EBLE
49000 ANGERS

Voici le détail des versements vous concernant pour la période du 01/06/2022 au 30/06/2022 .
Ces informations n'ont pas été transmises à un organisme complémentaire. Si vous en avez un, pensez
à lui envoyer ce relevé et conserver une copie.
pour information
montant base du montant
dates nature des prestations payé rembours. taux versé

pour BAPTISTE né(e) le 24/11/2001

maladie
réf 3710 2217140010344
URGENCE
17/06/2022 C GENERALISTE Sect1 (G) 25,00 25,00 70 % 17,50
participation forfaitaire à retenir ( PFT ) -1,00
réglé le 21/06/2022 au destinataire VINCELOT PHILIPPE : 17,50 euro(s)

a.t./ m.p.
réf 3720 2217310006161
17/06/2022 DIVERS ORTHESES ( DVO ) 27,44 27,44 100 % 27,44
17/06/2022 COMPLEMENT AT LPP ( ATL ) 4,00 4,00 100 % 4,00
17/06/2022 AUTR.ACC.TRAI.DOM ( AAD ) 12,20 12,20 100 % 12,20
17/06/2022 PHARMACIE ( PH7 ) 3,48 3,48 100 % 3,48
17/06/2022 HONOR. DISPENS. ( 3 HD7 ) 3,06 3,06 100 % 3,06
(1)
franchise à retenir ( 3 FRT ) -1,50
17/06/2022 PHARMACIE ( PH4 ) 1,74 1,74 100 % 1,74
17/06/2022 HONOR. DISPENS. ( HD4 ) 1,02 1,02 100 % 1,02
(1)
franchise à retenir ( FRT ) -0,50
17/06/2022 HONOR.DISPENS.REM ( HDR ) 0,51 0,51 100 % 0,51
réglé le 23/06/2022 au destinataire PHARMACIE ALBIOL : 53,45 euro(s)

(1) Les participations forfaitaires et franchises constatées sur ces actes sont déduites du montant remboursé dans la partie « Vos remboursements
de soins » ou le seront sur vos prochains règlements.