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assuré social SAIDI HAGIBA

nº de Sécurité Sociale 2 92 08 83 137 174 53
Pour toutes vos démarches, utilisez le compte ameli CPAM du VAR La Rode - 42, rue Emile Ollivier
ou l'application ameli pour smartphone 83082 TOULON CEDEX

MME. SAIDI HAGIBA

330 AV DE BOURGOGNE
83200 TOULON

Voici le détail des versements vous concernant pour la période du 01/01/2023 au 31/01/2023 .
Ces informations ont été directement transmises par votre caisse d'assurance maladie à votre organisme
complémentaire . En conséquence, vous n'avez pas besoin de lui envoyer ce relevé.
pour information
montant base du montant
dates nature des prestations payé rembours. taux versé

pour HAGIBA né(e) le 05/08/1992

maladie
réf 3121 2301010048862
05/01/2023 ACTE BIOLOGIE ( B 491.0 ) 132,57 132,57 60 % 79,54
participation forfaitaire à retenir ( 4 PFT ) -4,00
05/01/2023 ACTE BIOLOGIE ( B 109.0 ) 29,43 29,43 100 % 29,43
05/01/2023 SOINS INFIRMIERS ( AMI 1.5 ) 4,73 4,73 100 % 4,73
(1)
franchise à retenir ( FRT ) -0,50
05/01/2023 MAJO ACTE UNIQUE ( MAU ) 1,35 1,35 100 % 1,35
réglé le 11/01/2023 au destinataire SELAS BIOESTEREL TOULON A LBERT
CAMUS : 115,05 euro(s)

(1) Les participations forfaitaires et franchises constatées sur ces actes sont déduites du montant remboursé dans la partie « Vos remboursements
de soins » ou le seront sur vos prochains règlements.