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assuré social SAVIN ANA

nº de Sécurité Sociale 2 64 05 99 151 013 07
Pour tout contact, écrivez à votre caisse directement CPAM de la SEINE-SAINT-DENIS Assurance maladie de la Seine-
depuis la messagerie de votre compte Ameli saint-Denis BP 60300
93018 BOBIGNY CEDEX

MME. SAVIN ANA

28 RUE FERNAND HERBAUT
BAT C
93600 AULNAY SOUS BOIS

Voici le détail des versements vous concernant pour un paiement du 13/01/2021

Ces informations n'ont pas été transmises à un organisme complémentaire. Si vous en avez un, pensez
à lui envoyer ce relevé et conserver une copie.
pour information
montant base du montant
dates nature des prestations payé rembours. taux versé

pour ANA né(e) le 09/05/1964

maladie
réf 1113 2101240003746
09/01/2021 MAT.AP.TRT.DIVERS ( MAD + PC ) 64,89 64,89 100 % 64,89
09/01/2021 PHARMACIE ( PH7 + PC ) 25,67 25,67 100 % 25,67
09/01/2021 HONOR. DISPENS. ( HD7 + PC ) 1,02 1,02 100 % 1,02
(1)
franchise à retenir ( FRT ) -0,50
09/01/2021 PHARMACIE ( PH7 + PC ) 3,79 3,79 100 % 3,79
09/01/2021 HONOR. DISPENS. ( HD7 + PC ) 1,02 1,02 100 % 1,02
(1)
franchise à retenir ( FRT ) -0,50
09/01/2021 PHARMACIE ( PH7 + PC ) 3,64 3,64 100 % 3,64
09/01/2021 HONOR. DISPENS. ( HD7 + PC ) 1,02 1,02 100 % 1,02
(1)
franchise à retenir ( FRT ) -0,50
09/01/2021 PHARMACIE ( PH7 + PC ) 1,24 1,24 100 % 1,24
09/01/2021 HONOR. DISPENS. ( HD7 + PC ) 1,02 1,02 100 % 1,02
(1)
franchise à retenir ( FRT ) -0,50
09/01/2021 PHARMACIE 15% ( PH2 + PC ) 4,29 4,29 15 % 0,64
09/01/2021 HONOR. DISPENS. ( 3 HD2 + PC ) 3,06 3,06 15 % 0,46
(1)
franchise à retenir ( 3 FRT ) -1,10
09/01/2021 HONOR. DISPENS. ( HC + PC ) 0,31 0,31 100 % 0,31
09/01/2021 HONOR.DISPENS.REM ( HDR + PC ) 0,51 0,51 100 % 0,51
09/01/2021 HONOR.DISP.SPEC ( HDE + PC ) 3,57 3,57 100 % 3,57
réglé le 13/01/2021 au destinataire SELAS PHARMACIE DU MARCHE : 108,80 euro(s)

(1) Les participations forfaitaires et franchises constatées sur ces actes sont déduites du montant remboursé dans la partie « Vos remboursements
de soins » ou le seront sur vos prochains règlements.