CERTIFICAT MÉDICAL ANNUEL PRÉALABLE

A LA PRATIQUE DE L’ATHLETISME EN COMPÉTITION

(Article L231-2 et Article L231-3 du code du sport)

Je soussigné, _______________________________________________, Docteur en médecine

(en lettres capitales)

certifie avoir examiné M - Mme - Melle

Nom: _________________________________________________________________
Prénom: _______________________________________________________________
né(e) le : _____________________
demeurant à : _____________________________________________________________________
et n'avoir pas constaté, ce jour, de contre-indication à la pratique du sport en COMPETITION.
Je l’informe de l’intérêt de déposer auprès de l’Agence Française de Lutte contre le Dopage (AFLD) une demande
d’Autorisation d’Usage à des fins Thérapeutiques en cas d’utilisation, même ponctuelle, de produits susceptibles d’entraîner
une réaction positive lors d’un contrôle antidopage.
Certificat fait pour servir et valoir ce que de droit sur la demande de l'intéressé et remis en mains propres.
Certificat établi à ______________________________________, le _____________________
Signature et cachet du médecin,